胸外科气胸病历范文大全.docxVIP

胸外科气胸病历范文大全

患者基本信息：

性别：男

年龄：32岁

主诉：右侧胸痛伴有呼吸困难数小时

入院日期：2024-05-28

现病史：

患者因突发右侧胸痛伴有呼吸困难数小时于急诊就诊。患者自述在剧烈运动后出现上述症状，伴有明显焦虑和恐慌。查体发现患者右侧胸廓对称，呼吸音减弱，叩诊右侧胸腔弦响，并伴有明显呼吸困难。

既往史：

患者无特殊感染史、手术史或外伤史，无慢性疾病史，生活、工作正常。

个人史：

患者无不良嗜好，无过敏史。平素生活规律，饮食均衡。

辅助检查：

1.胸部X光片提示右侧胸膜下积气，右肺轻度萎陷；

2.胸部CT检查显示右侧胸腔内气体积聚，考虑为气胸；

3.动脉血气分析示低氧血症。

诊断：

右侧胸膜下气胸，伴有呼吸困难。

治疗过程：

立即给予患者氧气吸入，安静休息，留置静脉通道，给予镇静止痛治疗。随后进行右侧闭式胸腔引流术，成功引流气胸积气，并监测胸腔引流量及患者生命体征。手术结束后患者症状明显改善，呼吸困难缓解，胸痛明显减轻。

出院情况：

患者术后恢复良好，胸部X光片提示气胸已完全消失，拔除引流管后未见再次积气。患者自觉舒适，无不适症状，建议继续观察，避免剧烈运动，定期复查胸部影像学检查。

随访计划：

患者出院后需定期复查胸部X光片或CT检查，以监测气胸情况。并建议患者多加注意，避免潜在危险因素的影响，保持良好的生活习惯，尽量避免引起气胸的诱因。

结语：

气胸是一种常见的急性胸痛疾病，及时明确诊断并给予合理治疗对患者预后具有重要意义。通过本例的治疗过程及随访计划，我们可以看到气胸患者在规范治疗下往往能够获得良好的疗效及预后。