前置胎盘护理查房.docxVIP

产科护理业务查房记录

科室

产科

主持人

xxx

汇报人

李xx

报告时间

2020-10-07

17:30

应参加人数

41

实际参加人数

32

参会率

78%

参加人员

缺席人员

xxx（P）、xxx（P）、xxx（P）、xxx（P）、xxx（P）、xxx（产假）、xxx（产假）、xxx（发热门诊）、xxx（发热门诊）

缺席人员

阅后签名

xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、

病人资料

床号：2814床

姓名：xxx

性别：女

住院号：123456

查房内容:

1.病历介绍；2.护理问题及护理措施；3.病房床旁查体、上级护士补充解决不足4个层级护士，补充5相关知识点，学习6，综合意见和总结。

xxx护士长：大家下午好，今天我们进行10月份的护理查房患者2814床，xxx,入院诊断：1、产前出血：部分性前置胎盘伴出血；2、G2P0孕38+1周LOA待产；3、脐带绕颈？目的是通过护理查房巩固前置胎盘的相关知识，总结临床护理经验，更好服务患者。

一、现请责任护士介绍病情：

李xx主管护师：大家好，我今天介绍的病人是2814床，xxx，女，22岁，以“停经38+1周，阴道少量流血3小时”为主诉于2020-09-30步行入院。

入院诊断：1、产前出血：部分性前置胎盘伴出血；2、G2P0孕38+1周LOA待产；3、脐带绕颈？

辅助检查:2020-09-26本院彩超：宫内妊娠，单活胎，头位，双顶径约7.9cm，头围30.3cm，腹围31.9cm，股骨长约6.3cm，羊水最大深度3.8cm，指数13.3cm，前壁胎盘，成熟度II级，其下缘距宫颈内口约1.9cm；于胎儿颈背部可见一U形压迹。

既往史：否认全身重大疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

病情介绍：Ⅰ、该病例特点：1）平素月经规则，末次月经2020年01月07日，预产期2020年10月12日。停经后感轻微恶心、呕吐等早孕不适。孕4+个月感胎动持续至今，孕期产检8次，孕7+4周建卡产检，彩超提示孕囊位于子宫下段宫颈内口，核对孕周大致相符，唐氏筛查提示低风险，胎儿畸形彩超提示“胎盘下缘达宫颈内口，胎儿未见明显异常”，糖耐量试验正常，2020-06-15我院复查血常规“HGB89g/L，HCT、MCV、MCHC均下降”，行地中海贫血基因检查提示“17位点杂合突变的β地中海贫血”，血清铁及铁蛋白正常，口服“爱乐维”处理，；2020-10-01复查血红蛋白“96g/L”，2020-10-01停经34周我院彩超提示“胎儿双顶径、股骨长小于2个标准差，胎盘下缘距宫颈内口约1.9cm”,建议厦门市妇幼保健院进一步诊治，患者未遵医嘱，余检查未见明显异常。孕晚期无头晕、头痛、眼花、浮肿等。

现停经38+1周，入院前3小时无诱因下出现阴道流血，量约5ml，暗红色，无腹痛，无阴道流水，自觉胎动正常，无畏寒、发热，就诊我院，门诊以“1、产前出血：部分性前置胎盘伴出血；2、G2P0孕38+1周LOA待产；3、脐带绕颈？”收住院。停经以来，精神、饮食、睡眠情况良好，大小便正常，体重增加约9kg。月经史：154/30LMP：2017年4月23日,平素月经规则，无痛经史，无白带异常史。婚育史：20岁结婚，丈夫体健，否认近亲结婚。生育：0-0-1-0，2019年01月早孕行人流术1次。

入院时查体：T：36.7℃，P：88次/分，R：20次/分，BP115/70mmHg，身高155cm，体重56kg。神清，精神可，结膜稍苍白，心肺听诊无异常，腹隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双膝反射正常。专科检查：产检：宫高：耻上34cm，腹围：98cm，胎位：LOA，胎心：140次/分，预计胎儿体重2200g；骨盆外测量：髂棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，先露：头，未扪及宫缩，未行阴道检查。4）辅助检查：2020-10-01本院血常规：HGB96g/L。2020-10-01本院彩超：宫内妊娠，单活胎，头位，双顶径约7.9cm，头围30.3cm，腹围31.9cm，股骨长约6.3cm，羊水最大深度3.8cm，指数13.3cm，前壁胎盘，成熟度II级，；于胎儿颈背部可见一U形压迹。Ⅱ、初步诊断：“1、产前出血：部分性前置胎盘伴出血；2、G2P0孕38+1周LOA待产；3、脐带绕颈？”。告知患者前置胎盘的风险及相关疾病知识，患者及家属表示理解，签字要求手术。

术后予一级护理，持续心电监护，记24小时出入量，继续预防感染、促宫缩等对症处理，延长抗生素使用时间，术后诊断：1、边缘性前置胎盘伴出血；2、子宫内膜异位症；3、产后轻度贫血；4、脐带绕颈；5、G2P1孕38+1周LOT剖宫产；6、足月