中医健康档案表格(含个案与随访表).docVIP

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1岁以内儿童中医药健康管理效劳记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

中医药健康

管理效劳

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他:

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童中医药健康管理效劳记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

月龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

中医药健康

管理效劳

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他:

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

4.其他:

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

4.其他:

4.其他:

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童中医药健康管理效劳记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

中医药健康

管理效劳

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉四神聪穴方法

4.其他:

下次随访日期

随访医生签名

运用中医药开展儿童保健效劳活动〔个案〕中医健康管理登记表〔1〕

家庭编号:4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:□□

日期

儿童姓名:

性

别

年龄

家长姓名:

住址、

责任医师

问

题

1.问题:

2.中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

指

导

内

容

食疗药膳:

情志调摄:

运动功法:

体质调养:

健教处方:

6.其他方法:

日期

责任医师

问

题

1.问题:

2.中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

指

导

内

容

食疗药膳:

情志调摄:

运动功法:

体质调养:

健教处方:

6.其他方法:

日期

责任医师

问

题

1.问题:

中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

指

导

内

容

食疗药膳:

情志调摄:

运动功法:

体质调养:

健教处方:

其他方法:

日期

责任医师

问

题

1.问题:

中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

指

导

内

容

食疗药膳:

情志调摄:

运动功法:

体质调养:

健教处方:

6.其他方法:

注:1.开展中医连续健康效劳4次/年,2.〔个案〕中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放,儿童健康效劳应与武汉市妇幼保健效劳平台及“三本账〞同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导效劳

活动〔个案〕中医健康管理登记表〔4〕

家庭编号:4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号:□□

日期

姓名

性别

年龄

住址、

责任医师

问

题

1.问题:

2.中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳:

2.情志调摄:

3.运动功法:

4.体质调养:

5.健教处方:

6.其他方法:

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题:

2.中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳:

2.情志调摄:

3.运动功法:

4.体质调养:

5.健教处方:

6.其他方法:

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题:

2.中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳:

2.情志调摄:

3.运动功法:

4.体质调养:

5.健教处方:

6.其他方法:

日期

责任医师

问

题

1.问题:

2.中医体质辨识:主要:体质；次要:体质；倾向:体质；

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：