电子版病危通知书.pdfVIP

2013年版《病历书写基本规范》使用表格

一、《病危通知书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别2、

排版成一个页面

二、《使用自费药品和医用耗材知情同意书》（医院公用大模板库），修改为《使用自费、

贵重药品、检查和医用耗材知情同意书》

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别三、《自动出院或转院告知书》（医院公用大模

板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别

四、《输血/血液制品治疗知情同意书》（医院公用大模板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别六、《手术安全核查表》（医院公用大模板库）

1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别七《手术风险评估表》（医院公用大模板库）修

改填加八、《麻醉术前访视记录单》（医院公用大模板库）填加九、《麻醉术后访视记录单》

（医院公用大模板库）填加十、《麻醉记录》（医院公用大模板库）填加

十一、《手术护理记录单》（医院公用大模板库）填加十二、《手术患者交接护理记录单》

(医院公用大模板库)填加

以下所附表为模板中没有的

平山县人民医院

手术患者交接护理记录单

平山县人民医院手术护理记录单

平山县人民医院

平山县人民医院篇三：《山东省病历书写基本规范》_(2010年版)[1]

《山东省病历书写基本规范》

(2010年版)

与病历有关的法律、法规及规章、标准

◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1

日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)

◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)

◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《医疗

机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫生部关于下发住院病

案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)

《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)

《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)

《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)●

医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定

病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总

和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系

统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过

归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档

则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申

请单和病理切片、x线片。

病历价值

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私

反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）

反映学术水平

反映管理水平

为医、教、研提供基础资料

为医院管理、政府决策提供医疗信息

判定法律责任的依据

付费凭据

体现医疗发展史

病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事

件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出

病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历

质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社

会关注的热点

病历意义

培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径

检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、

实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

《山东省病历书写基本规范