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小食杂店备案注销表

提交注销日期：年月曰备案编号：

食品经营者名称

统一社会信代码

法定代表人（负责人）耳粽电话

经营场所哽

申请人姓名及睇况

停姓名及耳粽况

受理部门（盖章）：受SA（签字）：

备案注销时间：申请人（签字）：

填表说明

1.申请人应当知晓小食杂店备案注销依据，以及享有的权利

和应承担的义务。

2.食品经营者名称、统一社会信代码、法定代表人（负责

人1经营场所蜒等信息、应当与备案信息采集表相关信息一致。

3.委托他人办理的，应当提交授权委托书、委托人及被委托

人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。

4.该表一式三份,申请人、受理部门、负责日常监督检查的

市场监管部门各留存T分（线下办理）。

5・该表可向备案部门