电子病历书写新规制度.docVIP

山西医科大学口腔医院双西院区

电子病历书写制度

??在口腔门诊实际工作中病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增长照片记录)，诊断精确，治疗方案适当，治疗解决环节清晰，患者意见明确，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，保证减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目。

一、总体规定

（一）门诊电子病历内容涉及门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。

（二）门诊电子病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初次就诊医院和科室等项目。

（三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。无论初、复诊，在记录时间时，均规定记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。

1、初诊病历书写重要涉及：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查成果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗解决、医嘱、医生签名。

2、复诊病历书写重要涉及：就诊时间、病史、检查、辅助检查成果、治疗解决、医嘱、医生签名。

二、电子病历书写名录

（一）病历书写总规定（二）病历首页

（三）主诉（四）现病史（五）既往史、家族史

（六）检查（七）诊断（八）处置（九）签名

书写规范和内容

电子病历书写总规定

(一)病例是医务人员在医疗活动中形成文字、符号、影像等资料总和。病例书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。

（二）语言通顺，术语对的，绘图标记对的。

病例书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。

上级医务人员有审查修改下级医务人员病例责任，并由相应医务人员签名。

病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24消失制记录。

对需获得患者知情批准方可进行医疗活动，应当由患者本人订立知情批准书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法人代定代理人签字。

（七）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）继续医治。

二、病历首页

（一）记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病例号。

（二）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

（三）诊断或初步诊断：部位及诊断名称。

（四）主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉

（一）部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

（二）有些主诉可不含症状或发病时间（如规定修复缺失牙或拔除残根等）。

（三）复诊：同一患牙或疾病写医治后自觉症状。

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史发生、发展、曾经医治及当前状况。既往史、家族史、全身状况（病历手册可合并至其她项或省略）

（一）对的记录患者陈述（与本病关于）。

（二）无陈述时记明状况

六、检查

（一）牙体牙髓专业

1、龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙牙位或与主诉、症状相符牙位、龋坏牙面、龋蚀限度、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需对的描述根吸取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况。

⑶对的记录疑有病变非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常状况。

⑷必要牙髓活力检测。

⑸对的记录牙周状况和与主诉有关其她状况。

2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次医治后反映及本次检查中所见。检查名录应记录。检查名录中如未记录则视为阴性成果。

（二）牙周专业

1、对的记录；牙垢、牙石限度、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、有否咬合创伤、牙列缺损等。

2、牙周系统医治病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、牙合关系、菌斑指数、签名日期、医治设计。

3、对的记录X线片及其她辅助检查所见。

4、对的记录其她口内、口外、修复、正畸科阴性所见或无前述状况记载。

5、复诊详细记录上次医治后反映及本次检查中所见。

（三）粘膜专业

1、对的记录

⑴粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底状况。

（2）与粘膜病变关于皮肤及全身状况。

（3）对的记录必要血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

（4）详细记录上次医治后反映及本次检查所见。

（四）颌面外科

1、详细记录需拔除主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周体现及外伤所见。

2、对的记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列颌面外科阴性所见。

3、颌面外伤：

⑴伤位、伤情、失血量及全身状况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

4、关节疾患、炎症、肿瘤：

⑴详细记录颌面、唇、颊粘膜状况，淋巴结体现及全身普通状况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能。

5、对的记录X线片、检查、