健身房会员健康状况记录表.docxVIP

XX健身房会员健康状况记录表

此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。

一、会员基本信息

日期:________时间：________请问您是否预约？□有□没有

姓名:性别：年龄：生日：地址：______________

职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间：

请问您是如何得知Xx健身中心？

□朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌

健康状况

您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？

您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？

您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？

您现在或以前曾患有以下疾病吗？

【】高血压【】心脏病【】哮喘

【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病

【】关节疾病【】其他

近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。

您觉得自身整体健康状况如何？

饮食睡眠

1.每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。

2.早餐时间，内容：午餐时间，内容：

晚餐时间___，内容：加餐时间，内容：

健身目标

以下哪项是您的健身目标？

【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能

【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他

您最关注身体的部位，原因

您希望【】个月内达到目标，原因

运动经历

5.一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天

6.您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否

7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否

8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______,腰围:______,臂围：________.

体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______,基础代谢率(BMR)：_______,

主要训练内容

1.心肺功能：_______________________2.肌力：_______________________

2.肌耐力：_______________________4.协调力/柔韧性：_______________________

预计风险、健康状况、法律责任

在XX健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX健身中心作出辩护，证明XX健身中心无须作出赔偿，并为XX支付