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上海临港汉邦科技公司“9·14”中效净化箱较大爆炸事故调查报告
2024年4月
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上海临港汉邦科技公司“9·14”中效净化箱较大爆炸事故调查报告
2023年9月14日,位于本市临港新片区的上海汉邦联航激光科技有限公司发生一起中效净化箱较大爆炸事故,导致3人死亡、1人重伤。
事故发生后,各级领导高度重视。陈吉宁书记、张小宏副市长、徐惠丽副秘书长等市领导先后作出批示,要求全力抢救伤员,查明事故原因,举一反三做好风险隐患排查,加强科技类实验室安全监管,落实安全责任,确保此类事故不再发生。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定,上海市应急管理局会同市公安局、市总工会、浦东新区人民政府、临港新片区管委会组成上海临港汉邦科技公司“9·14”中效净化箱较大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请技术专家及检验检测机构参与现场勘验、检验检测及事故直接技术原因的认定。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,深入开展调查,通过调查询问、现场勘查、调查取证、检测鉴定、综合分析等工作,查明事故原因,认定事故性质和责任,提出对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。
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经调查认定,上海临港汉邦科技公司“9·14”中效净化箱较大爆炸事故是一起因作业人员违反操作规程,企业风险辨识存在漏洞,安全管控措施落实不到位而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位基本情况
1.事故发生单位情况。上海汉邦联航激光科技有限公司(以下简称上海汉邦科技公司),统一社会信用代码为A1GBQJK98,主要从事3D打印技术的研发、设备制造和销售等,与全资控股的广东汉邦激光科技有限公司(以下简称广东汉邦科技公司)的法定代表人均为刘建业。2023年4月,上海汉邦科技公司在天高路858号设立研发中心,研发中心有员工37人,主要负责研发、调试广东汉邦科技公司生产的3D打印设备。
2.事故车间情况。上海汉邦科技公司研发中心车间共布置有
11台套3D打印设备(其中北侧7套、南侧4套)。事故涉及的
打印设备型号为HBDE500(见图1
打印设备型号为HBDE500(见图1)。
北
事故设备工作位置
事故发生位置
图1事故车间平面图
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3.事故涉及设备情况。HBDE500型金属激光打印机于2022年8月由广东汉邦科技公司生产制造,2023年4月运抵上海汉邦科技公司研发中心。主要工艺流程为在成型室内,采用金属粉末在基板上铺成微米级粉尘层,在激光作用下熔化粉尘层使其迅速固化在基板上。通过层层堆叠“打印”完成工件加工。3D打印设备配套除尘系统用于成型室除尘,除尘系统采用三级除尘(见图2、图3)。打印设备及配套除尘系统在氩气保护下运行。
管道旋风除尘
风向成型室
风向
成型室
高效过滤
高效过
中效过滤器
风机
图2除尘系统工艺简图
图3除尘系统结构图
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(二)事故发生单位安全管理情况
2023年5月,上海汉邦科技公司设立安全生产委员会,由公司法定代表人刘建业担任安委会主任,公司副总经理、研发中心负责人王毅,研发中心车间主管单宣峰担任安委会办公室主任。
2023年5月,上海汉邦科技公司从基础管理、研发车间、公辅单元、办公单元几个维度进行风险辨识,形成《安全风险辨识、评估和分级管控报告》,其中研发中心车间的打印岗位对粉末称重、设备准备、料仓加粉、数据导入、取件喷砂、热处理等环节进行辨识,但未涉及除尘器滤芯更换环节。
(三)事故发生经过
2023年5月底,HBDE500型金属激光打印机的打印耗材由不锈钢粉末更换为标识为ZYHL-2的铝合金粉末(铝含量87%,镁含量9%,硅含量1.5%)。
2023年9月13日20时,设备完成工件的打印,滤芯达到使用时长,需要更换中效净化器滤芯。9月14日11时27分,单宣峰和设备操作工艺员易鹏亮将备用滤芯运至现场。
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