慢性病一体化门诊路径实践探索.pptx

慢性病一体化门诊路径的实践探索

01

政策背景

03

取得成效

04

存在问题

02

主要做法

目录

政策背景

为全面加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革，在县域医共

体内建立“两慢病”分级诊疗和闭环管理模式，浙江省卫生健康委于2021年5

月发布了浙卫办【2021】18号文件《浙江省卫生健康委办公室关于印发浙江

省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范(2021年版)的

通知》。

政策背景

我中心于2021年5月起，开设两慢病一体化门诊，并结合工作实际实践探

索了门诊路径，通过打造服务团队、充实服务内容、优化服务流程、细化绩效

考核等具体做法，明确签约医生团队在各环节的职责分工，落实诊前、诊中、

诊后全周期健康管理，努力构建医防融合、全专结合、中西并重、信息互联的

两慢病管理服务模式。

政策背景

主要做法

门诊建设标准

视力、中医体质辨识四肢多普勒

心电能

骨密度

C14检查

体重一一体机

“两慢病”一体化门诊效果图

挂高血压门诊

家医工作室

挂糖尿病签约门诊

家医工作室

家医工作室④

家医工作室6

工作6。

家医工作室

全科诊▲

导医台

在已有B超、心电图等医技科室基础上，设置辅助检查区，选配免扩瞳眼底照相机、糖尿病足筛查诊断箱、肺功能检测仪、幽门螺杆菌检测、人体成分分析仪等设备，配备卫技人员，能在检查区为患者提供采血及相关检查项目，方便慢性病患者诊疗检查。

醒目位置装饰“两慢病”一体化门诊logo。

2、标配电脑、打印机、自动身高体重仪、自助血压测量仪、快速血糖仪、腰围尺；选配门禁系统、复印机或扫描仪、视力表、中医体质辨识仪、签到机和其它

自助服务设备等。

浙江省基层医疗卫生机构“两慢病”一体化门诊建设标准(浙卫办【2021】18号)

门诊建设标准

要求独立诊室，配置电脑、打印机、诊疗桌、诊疗椅、诊查床、洗手设施等，配备诊间结算系统、全科诊疗设备等。

配置候诊椅、宣教影像设施、宣教资料”饮水机；选配电子阅览设备、叫号显示屏、书籍及其他服务设备等。

诊前服务区

感

候诊区(健康宣教区)

诊中服务区

检查区

病

门诊建设标准

诊前服务区

设立门禁系统，进行身份识别、二次分诊

配备身高体重仪等自测设备

标识标牌、醒目logo

今科门诊?四号朱花

全科门诊28号形*美请5

全科门诊2号夏染

客约门诊4号再感

构门3号流

今科们号

个科门☆5号周味请子

全利门☆24号*等

请按号网有序破体

78诊室

4诊室

7号诊室

18诊室

码诊室

码诊室

7号诊室

就诊

黄诊

诊

险

门诊建设标准

消防疏散图

叫号显示屏，有序就诊

候诊区温馨舒适，独立出入口

配备健康宣教设备

候诊区

文需师通社区卫生属务中心

门诊建设标准

一人一诊室高血压签约门诊糖尿病签约门诊规范流程上墙

全科门诊全科门诊

诊中服务区

门诊建设标准

检查区

独立区域、配备专职人员配备视力筛查、眼底照相机、四肢多普勒、幽门螺杆菌检测仪、肺功能等筛查仪器

签约助手为两慢病患者提供健康

咨询、体格检查、个性化健康教

育及续签备案、精准转诊等服务。

《

结合两慢病临床诊疗指南及公共卫生管理规范，制定两慢病临床管理路径。签约医生根据临床管理路径为“两慢病”患者提供规范化诊疗，包括完善体格检查、开展一站式疾病监测及并发症筛查，药物治疗、康复治疗、进行针对性个性化健康教育等服务。

签约助手为两慢病患者提供复诊提醒、长处方随访、慢病随访、药事咨询、运动饮食等

生活方式干预指导等诊后健康管理服务。

两慢病

身份识别

门诊路径

慢性病一体化门诊

诊前健康管理

诊中健康管理

其他患者

十

签约医师

心血管首席全科医师

赵燕萍负责高血压规

范化签约门诊建设及

管理。内分泌首席全

科医师崔蝶负责糖尿

病规范化签约门诊建

设及管理。

1+1+1+X签约服务团队管理模式是以全科医生为核心，融入签约助手、上级专家及其他专科医务人员，为患者提供专业的诊疗及全人全程的健康管理服务新模式。

十

其他

将药师、公卫医师、

妇幼医师、中医师加入到签约团队

1

签约助手

高年资护士罗妍蓉、周蕴玉作为签约助手，全程参与高血压及糖尿病规范化签约门诊及患者管理。

专科

依托上级医院高血

压专科及内分泌专

科的学科优势，规

范诊疗，制定临床管理路径，提高精细化管理水平

门诊路径

诊前