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结果患者存活，但延长肾脏透析时间第31页,共36页，星期六，2024年，5月分析1人为错误在报告中出现错误的ABO血型交叉实验结果判读错误对仪器设备功能的假想对实验结果的判定出现错误对出现结果差异的实验未进行复检发血前未进行间接抗人球交叉配血临床医生未认识到这是急性HTR第32页,共36页，星期六，2024年，5月分析2系统错误员工–有这么多员工都不在场–没有最少工作人员配置的政策初级员工工作时缺乏高级技术人员的监督科室主管待命系统–缺乏训练和经验，缺乏动力,过度操劳设备–使用不可靠的设备，设备缺乏保养维护试验–在交叉配血实验中出现高比例的假阳性，导致忽视阳性结果体系–系统允许24小时内，对输血反应进行调查。这对ABO/D分型错误结果的发现担搁系统无检查记录本上结果的要求文件–无成文规定要求重复XM试验第33页,共36页，星期六，2024年，5月分析3引入系统的防止错误再发生的措施
实验室工作最少人员配置条例回顾随叫随到待命系统训练待命系统的员工监督初级员工建立定期设备维护体系训练临床医生识别输血反应建立记录与结果的检查复合系统规定如何处理存在差异的结果第34页,共36页，星期六，2024年，5月患者存活–不采取惩戒措施第35页,共36页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第36页,共36页，星期六，2024年，5月**TheaimofEQAistoraisestandards.Changesaredifficulttomeasureobjectively,howevertheparameterslistedabovewillgivesomeindication.UKperformancehasimprovedsignificantlyinmanyareasoverthelastdecade.Wehaveseenpositivechangesinpracticeintermsofselectionanduseofreagentsandtechniques/technology.**ABO6/7820.75%reportedwereincorrectD12/7821.5%Antibodyscreens26/1936.2%falsenegative.i.e.26ofthe193resultsreturnedthatshouldhavebeenpositivewerenegative.TherewereveryfewfalsepositiveresultsandthesearenotincludedAntibodyID-11/139resultsreturnedonsamplescontaininganantibody…giveunrealisticpicturesinceonlythebetterresourcedlabsattemptID.Crossmatching-70/30922.7%resultsreturned(wherethereshouldhavebeenanincompatibility)werenegative.Falsepositivesnotincluded.Crossmatchingworsethanscreening,possiblereasons:screeningcellshomozygousexpressionofantigenscellsprovidedforcrossmatching(althoughinAlsevers)maydeteriorateintransit-lossofmorelabileantigens.SuspectproblemsinperformingIAT**Calculatedinthesamewayasoverallerrorrates,i.e.asnumberoferrorsdivedbythenumberofopportunitiesforerror.ScreeningandXM-falsenegativesonly.
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