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外伤性癫痫

【概述】

外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在

伤后的任何时间，甚难预料，早者于伤后即刻出现，晚者可在头

伤痊愈后多年始突然发作。不过，并非所有的脑外伤病人都并发

癫痫，其发生率各家报道由0.1％～50％不等，由于资料不同，

差异甚大。据Caveness（1916）百万例以上有脑组织损伤的头

伤病人分析，有外伤后抽搐者占30％，其中，伤后6个月内出

现的有50％，2年内发生的共约80％，约半数后遗长期反复发

作，给病人带来极大的痛苦和危险。外伤性癫痫的发生以青年男

性为多，可能与头伤机会较多有关。Evans（1963）指出有家族

癫痫史的伤员并发癫痫较一般为多，前者占9％而后者仅占

3％，说明遗传因素与外伤癫痫亦有一定关系。一般说来，脑损

伤愈重并发癫痫的机会愈大，并且开放性脑损伤较闭合性者多，

各为20％～50％及0.5％～5％，其中穿透硬脑膜者较非穿透者

高5～10倍，尤其是火器伤并发癫痫的百分率更高，可达

42.1％，而非火器伤仅占约16.4％。

【诊断】

外伤性癫痫均有头部外伤史可查，不论是闭合性或开放性颅

脑损伤，伤后不同时期出现的不同类型癫痫发作，特别是脑组织

损伤部位与痫灶相符合的局部性发作而伤前无癫痫病史的患者，

不难确诊。外伤性癫痫的诊断，除临床表现及其特点之外，尚须

依靠脑电图检查。源于大脑皮质的癫痫波常为高波幅的尖波、棘

波、尖慢波或棘慢波综合，位相一般为阴性；病灶深在者，其波

形多为尖波或尖慢波综合，波幅较低，位相有时阴性，有时阳

性。癫痫灶的定位，除根据波形、波幅及位相之外，尚应注意痫

波出现的同步性。两个以上同步的癫痫波，有时来自同一病灶，

呈现双侧同步的阵发性慢波，一般认为中央系统发作，或陈旧性

癫痫。

此外，脑CT或MRI扫描亦有助于了解病灶的部位和性质，

通常可见局限性或弥漫性脑萎缩、脑胶质增生或囊性病变、脑穿

通畸形、蛛网膜囊肿、脑池扩大、脑室受牵扯、骨折片陷入、血

肿、脓肿及异物等。

【治疗措施】

外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此

后也不再发作，故无特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则

应给予系统的抗菌药物治疗。一般应根据发作类型用药，如大发

作和局限性发作，选用抗痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、

卡马西平、扑痫酮或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、乙琥

胺、安定或苯巴比妥；精神运动发作则首选卡马西平，其次为苯

妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、丙戊酸钠或安定；肌阵挛发作则宜

选用安定、硝基安定或氯硝基安定。用药的原则是使用最小剂

量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应从小开始，逐渐

增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药。

所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换，并行血

药浓度监测，维持血药尝试直至完全不发作2～3年，再根据情

况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临

床治愈。对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需

行手术治疗，在脑皮质电图监测下将脑瘢痕及癫痫源灶切除，约

有半数以上的病人可获得良好效果。

手术方法：术前应认真进行癫痫源灶定位，因为脑抽伤后的

瘢痕虽为外伤性癫痫的病因，但引起癫痫发作，却往往是位于病

变附近的（偶尔是远离的）痫性放电灶，有时甚至是多源性的，

故手术时不仅要切除脑瘢痕组织，同时，还必须切除貌似正常的

痫灶，否则癫痫不能控制。手术宜在局部麻醉或静脉麻醉下施

行，以便术中描记皮质电图及电刺激。如果头皮留有较大的瘢

痕，手术切口应考虑到头皮到头皮的血运供应及整形修复设计。

开颅方法以骨瓣开颅为佳，暴露充分，有利于痫灶的测定。若有

颅骨缺损，应先将头皮与硬脑膜的粘连小心锐性分离，如常环状

切开硬脑膜，同样小心分离硬脑膜与脑组织，以免损伤过多的正

常脑皮质。然后在皮质脑电图指引下，切除脑瘢痕及癫痫源灶，

切除时应注意保护脑重要功能区，将已瘢痕化的胶样组织尽量予

以切除，深部到脑室膜为止，应避免穿通脑室。皮质上的癫痫放

电灶则宜采用软膜下灰质切除的方法，按皮质脑电图监测的范

围，小心沿脑回中线电凝后剪开软脑膜，再用小括勺或吸引器，

将该脑回的灰质切除，把保留的软脑膜盖回原处。继而再测定皮

质脑电图，直到所有痫性放电灶均消失为止。最后，充分止血，

完善修复硬脑膜