手术管理制度检查表术前后.docxVIP

手 术 管 理 制 度 检 查 表

患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室：手术前诊断：

拟施手术名称：手术后诊断：实际手术名称：

手术医师：手术者： 第一助手： 第二助手：手术级别：一/二/三/四级 麻醉医师： 麻醉方式：

术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）

审核内容

审核方法

审核要点

审核结果 备注

1.血常规

有/无

2.尿常规

有/无

3.大便常规

有/无

4.凝血常规

有/无

5.肝功

有/无

6.肾功

有/无

术前检查

现场查看

7.血糖

有/无

制度

病历

8.电解质

有/无

9.血型

有/无

10.血型不规则抗体筛查

有/无

11.感染性疾病筛查

有/无

12.心电图

有/无

13.胸片

有/无

14.肿瘤患者应有病理检查结果

有/无

术前病例讨论制度

现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员

1.三级以上及疑难危重新开展手 是/否术均需进行病例讨论；本病例是

否需要讨论？有无病例讨论？ 有/无2.科主任或副高以上主持 是/否

护士长、责任护士必须参加； 是/否

讨论内容记录在术前讨论记录

是/否

本上，参加人员手工签字。

讨论是否真实。 是/否

讨论格式是否规范 是/否是否属于重大手术（破坏性、新

重大手术 现场查看审批制度 病历

开展、危险性较大、危重、特殊 是/否

手术）

有无重大审批 有/无

审核内容审核方法

现场查看手术分级病历，查管理制度看手术医

师授权

审核要点是否符合手术分级权限

审核结果 备注是/否

查看病

手术风险 历，询问

手术医师、麻醉医师共同评估 是/否

评估分值≧2分时，由科主任组

评估制度

医务人员

织病例讨论

是/否

手术知情 查看病

谈话医师为主刀医师 是/否

下达手术医嘱前完成 是/否谈话内容包括手术方式、手术指

缺少内容：

同意告知

历，询问

征、手术风险与利弊、高值耗材

内容齐全

制度

患者家属

的使用与选择、可能的并发症、

替代方案、手术费用等

是/否

签字顺序：谈话医师先签署

是/否

入院记录

是/否

24小时内完成

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

首程

有/无

8小时内完成

是/否

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

术前小结在术前一日

是/否

病历书写 现场查看规范与管

理制度 病历

签字.格式.内容是否符合要求 是/否术前讨论记录 有/无

签字.格式.内容是否符合要求 是/否手术风险评估单 有/无签字.格式.内容是否符合要求 是/否知情同意书 有/无

签字.格式.内容是否符合要求 是/否是否需要会诊 是/否

需要会诊者有无会诊记录 有/无麻醉前访视记录 有/无签字.格式.内容是否符合要求 是/否

需要会诊者填写

麻醉术前

现场询问访视/麻醉 病人，查

知情同意

主麻医师是否亲自到病房随访

术前访视记录是否规范

是/否

是/否

告知制度

看病历

查看病

签署麻醉知情同意书

是否应使用预防性抗菌药物

有/无

是/否

围手术期 历、查看

合理用药 抗菌药物

使用权限

处方用药是否规范处方医师是否有权限

是/否是/否

检查者： 检查日期：

术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访

审核内容

审核方法

审核要点

审核结果

备注

手术记录

有/无

术后24小时内完成

是/否

手术者书写（特殊情况下第

一助手写，手术者签字）

是/否

签字、内容及格式是否规范

是/否

术后首次病程记录

有/无

术后即时完成

是/否

术后相关

现场查看病

手术医师书写

签字、内容及格式是否规范

是/否

是/否

记录

历

术后病程记录

有/无

术后每日有记录，连记三天

是/否

签字、内容与格式是否规范

是/否

术后三天手术者查房1次

有/无

术后镇痛记录

有/无

签字、内容、格式是否规范

是/否

术后麻醉访视记录

有/无

签字内容、格式是否规范

是/否

术后麻醉

访视制度

现场询问患

者

麻醉医师是否亲自到病房进

行随访

是/否

术后病情

观察

询问患者

如出现不适医务人员是否能

及时指导处理

是/否

非计划再

现场查看记

是否上报

是/否

次手术上报记录

录，到医务

部查看上报表

是否在术后24小时内上报

是否有讨论分析

是/否

有/无

有无术后

现场查看病

有无并发症

有/无

并发症

历

并发症处理是否及时、得当

是/否

检查者： 检查日期：