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附件3

全国重点监管取水口初始台账

（一）取水口基础信息

取水口名称编号（系统自动生成）

取水口所在行政区

___________省（区、市）___________市（州）__________县（区、市）__________乡（镇、街）

（与参照物相对关系）

取水口基本情况经纬度坐标（东经：_度_分_秒，北纬：_度_分_秒）

取水口具体地点例如：安宁河彩虹大桥上游左岸275米

所在水资源分区系统根据坐标自动

一级区名称二级区名称系统根据坐标自动生成三级区名称系统根据坐标自动生成

生成

取水口类型口单一用户取水口口多用户公用取水口

负责管理该取水口

负责管理该取水口的水

的水行政主管部门单位联系方式（联系人及电话）

行政主管部门

名称

工程名称

取水工程

□渠道□人工河道口虹吸管口泵站口闸口从江河湖泊引水的水库口其他

（设施）类型

取水水源类型□江河口湖泊口河道内的水库□跨省引调水工程□其他（_____）

取水工程基本情况

取水水源名称（在系统提供的河湖名录内勾选，若未在名录内，则填写取水口所在河段或者湖库的具体名称，例如：唐白江左岸支流安宁河）

工程主要特性指标

口设计最大取水流量（nW秒）_____口设计日最大取水量（nW天）_______设计年取水量（万m3/年）

（二）取水户基本信息

取水户名称身份□法定代表人口负责人姓名

口法人

统一社会信用代码：_______________________

□其他组织

取水户性质和代码

口法人的分支机构法人名称（填写本单位上一级法人的名称）统一社会信用代码

口自然人身份证号：_______________________________

取水户联系人姓名联系方式

（三）计量及取用水情况

口超声波流量计口电磁流量计口水表口水位计口水尺

口全部计量口部分计量口

取水计量设施类型

无计量□其他

取水口计量设施安装情况