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医保办考核方案

XX医院医保管理绩效考核实施方案

为了加强医院医保管理工作，本考核方案结合了医院绩效

考核办法的要求。

一、考核目的

本考核方案的目的是确保临床医务人员认真执行国家医疗

保险政策，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，履行告

知义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。

二、考核组织

为了实现考核目标，成立了目标管理领导小组，由XX担

任组长，XX担任副组长，其他成员为XX。

三、考核对象

本考核方案的考核对象是临床各科室。

四、考核时间及上报

1.每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效

挂钩。

2.每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣

分项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对

汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。

3.每月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的

检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。同时

向质控办上交电子版的考核结果分析报告。纸质版绩效考核结

果经分管院领导签字后交财务科留存。

五、考核标准

每月由医保办人员实施考核，考核标准详见附件的《医保

办绩效考核细则》。

六、考核结果使用

每扣1分，扣罚科室绩效50元。年度目标考核根据医院

年终考核办法执行。

本考核方案由医保办负责解释。如果既往有关规定与本方

案相冲突，以本方案为准。如果本方案未涉及到的内容，以原

有规定或其他职能配套措施和医院奖惩条例为准。在实际考核

中，如果本方案及医院其他规定均未涉及的内容，将由考核小

组讨论决定。

本考核方案自2019年4月开始执行，并将作为提高医保

管理工作的长效机制。各科室应加强研究，认真组织实施。

医保办绩效考核细则

类别：服务管理

考核项目：

1.严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院条件的参保病人

接收住院（降低入院指征）。

2.对于住院的医保病人，需要在住院病人一览表上设置参

保标识。首诊医师需要告知病人或家属持相关证件在72小时

内到收费室进行登记，核实身份并复印身份证存入病历内。

3.正确填写《医保人员入院审批表》。

4.使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目和自费药品时，

需要事先征得患者知情同意，并填写《医保自费项目知情同意

书》，存入病历备查。

5.加强医保外伤病人的就医管理，医生应在病历里详细客

观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。

考核方法：

1.网络平台审核；

2.现场查看住院病人一览表和住院病历是否符合住院条件。