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全面提升医疗质量行动自查情况报告

为全面持续提升我院医疗质量，保障患者医疗安全，根据国家卫生健康委印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》文件要求，结合我院实际，制定了《xxx医院全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2035）》，并按照实施计划逐步推进我院医疗质量提升工作，现将行动开展以来我院的医疗质量工作自查情况报告如下。

工作开展情况

（一）完善工作机制

我院在收到《国家卫生健康委印发全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》的文件通知后，医院领导高度重视医疗质量相关工作，立即组织院内各相关行政职能部门及临床医技科室讨论研究，结合我院的医疗质量工作实际情况，制定了《xxx医院全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2035）》，成立了全面提升医疗质量组织领导小组，构建医院、科室、职能部门的三级医疗质量与安全管理保障体系，完善以院长为医疗质量第一责任人的医疗质量与安全管理委员会，在分管业务副院长领导下，由质控、医务、护理、院感等职能科室协作负责日常的医疗质量与安全管理工作，并按照行动计划时间节点分步推进我院的医疗质量提升工作。

（二）加强人员培训

根据行动计划，我院组织全院医务人员对方案的实施内容进行学习培训，同时制定业务学习计划，每月固定日期开展全院集中学习培训，主要围绕业务能力提升、医疗质量与安全十八项核心制度、诊疗操作流程与规范、医患沟通技巧、医师职业道德、医疗重点环节风险管控等内容加强学习培训及考核，提升医务人员自身业务能力水平，加强医务人员责任风险意识，从根源上对医疗质量与安全问题进行控制。

（三）提升手术质量

为保障手术患者安全，提升手术质量，我院制定了《xxx医院手术质量提升三年行动方案》，加强我院手术质量管理，规范手术操作和流程，要求手术医师及麻醉医师严格按照术前讨论制度、手术安全核查制度、麻醉风险评估制度、查对制度等相关规章制度规范开展手术治疗，减少手术并发症及非计划再次手术的发生，质量提升行动开展以来，我院手术患者未发生过严重的手术并发症及非计划的再次手术。

（四）规范诊疗行为

我院坚持以病人为中心、以质量为核心，加强质量与安全管理，督促各临床医务人员规范化开展日常诊疗行为，自质量提升行动开展以来，各临床科室加强了对日常诊疗行为的管理，一是对新入院的患者加强病情评估，注重体格检查与辅助检查相结合，根据患者病情针对性的调整诊疗方案。二是强化三级查房制度，严格按照三级查房制度开展查房，由高职称医师带领低年资医师查房，提升了查房质量，同时也起到一定的带教效果。三是合理用药水平提高，我院要求各临床医师在临床用药、开方时必须按照经济、有效的原则为患者开具药品，所开的中药处方必须符合处方管理规定，且按照理法方药一致原则，减少药物不良反应及毒副作用。同时加强了抗菌药物的临床应用，按照抗菌药物临床应用原则规范使用抗菌药物。四是强化合理检查，对病情诊疗有溢的检查应检尽检，对不必要的检查能不检则不检，提升检查的准确性和危急值报告的及时性。五是加强急危重症患者管理，对病情急危重的患者开放绿色就医通道，开展疑难病例讨论及多学科会诊。

（五）加强病历质量

要求各临床医师以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。同时由质控科及病案室对各科室的运行病历及终末病历进行定期检查，提升病历书写的及时性、准确性、有效性、完整性，进一步提升了全院病历质量内涵。

（六）鼓励报告不良事件

医院鼓励各科室主动上报不良事件，包括但不限于：医疗安全不良事件、护理不良事件、药品不良事件、器械不良事件等不良事件。对报告的不良事件进行分析，分析导致发生不良事件发生的原因、处理及时性、报告及时性等。自全面提升医疗质量行动开展以来，我院各科室均按照相关上报流程及时报告不良事件，全院不良事件报告率为100%。

（七）开展自查自纠

自我院全面提升医疗质量行动方案印发后，根据方案内容，要求各临床科室每月对科室医疗质量问题开展自查自纠，排查诊疗过程中存在的医疗安全风险点并及时进行整改。定期召开专门的医疗质量会议分析研究科室医疗质量开展成效及存在的问题。医院医疗质量与安全管理委员会定期组织全院召开医疗质量与安全管理委员会会议，对全院的医疗质量问题进行总结、分析、研判，对存在的问题讨论出整改的具体措施及时进行整改，同时制定下一阶段的医疗质量工作计划，促进全院医疗质量工作持续改进。

二、存在问题

（一）医院硬件设施建设落后，部分医疗设备老化、科室布局不合理，不利于更好的为患者提供诊疗服务，导致医疗质量服务提升成效欠佳。

（二）部分医务人员自身诊疗水平有限，对疑难杂症及急危重症的诊疗质量提升不明显，不能满足群众就医需要。

（三）医院信息化建设较落后