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精神科入院记录

姓名：职业：

性别：住址：

年龄：病史陈述者：

婚姻：可靠程度：

籍贯：联系人：

民族：联系电话：

入院时间：记录时间：

主诉：自幼智力低下，言语、行为异常32年。

现病史：据患者村支书供史：患者自小便常在村里乱跑，与同龄孩童相比患者智能各个方面都不如同龄孩童。成年嫁人后在公婆家的督导下能做一些简单的家务，随后患者出现行为怪异，经常无故乱跑，在村里存在攻击他人行为。于2017年12月份由村支书将患者送入某某医院治疗，具体治疗及诊断不详，于2018年10月份由院方将患者送回，送回家后在家人的督促下能做一些简单的家务。因无人监管服药，患者病情复发，出现口中喃喃自语，并对着一个画像又说又骂，无故攻击他人。其家属自感无法管理，在村支书的协助下，于2019年2月28日送入我院，门诊以“精神发育迟缓”收住入院。

经利培酮1mgbid治疗，患者自语、行为异常表现较前有所改善，在药物和医护人员的引导下现患者简单日常生活在工作人员督促下自理。现因院方及医保结算，给予患者再次办理入院手续，治疗方案同前。患者自入院来精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认结核等传染病史，否认糖尿病等内科病史，否认有外伤史，否认有手术史，无输血史及使用血液制品，否认药物、食物及花粉过敏史。

个人史：原籍，文盲，无疫水接触史，无外地旅居史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史，无烟酒等不良嗜好，无吸毒及物质依赖史。

婚育史：已婚，育有一子。

月经史：初朝年龄15岁。行经天数6，间隔天数30天，月经规则，经量正常，经色正红，经质不稀不稠，无痛经，白带无异常。

家族史：父母两系三代中无精神病患者，无痴呆、癫痫、自杀、酗酒、怪异性格及不良嗜好者。

体格检查

生命体征：T：36.3℃，P：80次/分，R：19次/分，Bp：114/70mmHg。

一般项目：神志清晰，发育正常，营养中等。无特殊面容，呼吸平稳。检查合作。回答切题,无恶病质。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常。毛发分布无异常，毛发无脱落,皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮疹，无皮下结节。

全身浅表淋巴结：无肿大。

头颅：无畸形，头发密，分布均匀，头面部无水肿，Horner征阴性，上腔静脉压迫综合征阴性。

眼睛：无倒睫，眉毛无脱落，眼睑无下垂，结膜无充血，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜无浑浊，瞳孔等圆等大，左直径（2.5mm）右直径（2.5mm），对光反射灵敏。

耳:耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，听力粗试障碍无。

鼻:鼻外形无异常，无鼻翼煽动，无鼻腔堵塞，鼻中隔无异常，鼻腔无异常分泌物，无鼻出血，副鼻窦无压痛。

口腔：口腔气味无异常，口唇颜色红润，口唇湿润度适中。口腔粘膜无异常，腮腺导管开口无红肿。牙齿无特殊，齿龈无红肿。伸舌居中。

咽喉：扁桃体双侧无肿大。悬雍垂居中，咽部正常，咽后壁正常。构音清晰。

颈部：对称，无抵抗感、强直、压痛，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中。甲状腺无肿大，甲状腺无压痛，无血管性杂音,无甲状腺结节。

胸部检查

胸廓：对称无畸形，无压痛，无叩痛。

肺视诊：呼吸运动正常，节律规则，肋间隙正常，呼吸三凹征阴性。

触诊：语颤无增强或减弱，胸膜摩擦感无，无皮下捻发感。

叩诊：叩诊音清音。

听诊：呼吸平稳，双侧呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

心视诊:心前区无隆起。

触诊:心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界范围正常。

听诊：心率80次/分，心律整齐，未闻早搏，心音正常，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：阴性。

腹部检查

视诊：腹部外形正常，无特殊腹纹，无手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，脐部外观正常。

触诊：腹壁张力适中，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，无液波震颤，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，输尿管压痛点：无压痛。

叩诊：移动性浊音阴性，肾脏叩诊区无叩痛，膀胱无叩痛。

听诊：肠鸣音3-4次/分，无气过水声。

生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

脊柱四肢：脊柱四个生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形，四肢关节无畸形及压痛，活动自如。左下肢较右下肢长2cm左右。

神经系统：神志清醒，瞳孔：双瞳等大形圆，左瞳直径2.5mm，直接对光敏反射灵敏，间接对光反射灵敏。双侧嗅觉：正常。双侧口角：无歪斜;伸舌：居中。颈部：无强直、抵抗、压痛、肿块，kernig征：阴性，brudzinski征：阴性。脊柱:正常。四肢肌力5级，肌张力：正常。生理反射：对称引出。babins