某房地产项目环境影响评价报告表.docxVIP

漳州市“高信花圃”项目情况影响评价陈诉表

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XX省建立项目情况影响

报告表

（适用于第三财产建立项目）

项目名称

XXXX项目

建立单元(盖印)

XXXX有限公司

法人代表

XXX

(盖印或签字)

联系人

XXX

联系电话

XXXXX

邮政编码

XXXX

环保部分填写

收到陈诉表日期

编号

xx省环境保护局制

填表说明

1.本表适用于可能对情况造成轻度影响的第三财产建立项目。

2.本表应附以下附件、附图

附件1情况影响评价委托函

附件2项目发起书批复

附件3其它与项目环评有关的文件、资料

附件4建立项目情况掩护审批登记表

附图1项目地理位置图：比例尺1:50000，应反应行政区划、水系，标明纳污口位置和地型地貌等

附图2项目平面部署图

3.如果本陈诉表不能说明项目产生的污染对情况造成的影响，应进行专项评价。由情况掩护行政主管部分凭据建立项目特点和本地情况特征，确定选择下列1-2项进行专项评价。

⑴大气情况影响专项评价

⑵水情况影响专项评价（包罗地表水和地下水）

⑶生态情况影响专项评价

⑷噪声情况影响专项评价

⑸固体废弃物情况影响专项评价

专项评价事情应凭据《情况影响评价技能导则》中的要求进行。