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中医脑病科应知应会

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中医脑病科应知应会

一、常见病症临床诊疗及相关中医病证

（一）急性脑血管病

A.短暂性脑缺血发作（TIA）

1.诊断标准：

TIA发作为一过性，诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。

2.鉴别诊断：与癫痫单纯部分性发作，梅尼埃病、心源性脑缺血发作（AdamsStokes综合征）、偏头痛鉴别。

3.治疗原则：

治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。

(1)病因治疗积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥样硬化斑块狭窄或血栓）形成＞90%且反复发作有症状者，可选择颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。

(2)预防性药物治疗

=1\*GB3①．血小板凝集抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷。

=2\*GB3②．抗凝治疗：对频繁发作的TIA（颈内A系统）可起预防脑卒中的作用。如华法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。

=3\*GB3③．扩血管药物钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。

溶栓禁忌症者，推荐静脉内溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予抗血小板治疗，常用阿司匹林或氯吡格雷。如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄者，可权衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。

（3）神经保护剂：依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，是目前唯一证实临床有效的神经保护剂。建议尽可能发病后越早使用。

（4）康复治疗：包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。

4.脑梗塞可见于中医的中风、眩晕范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。

C.脑出血

1.诊断标准：

脑出血的诊断要点：①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；③CT检查可见脑内高密度区。

2.鉴别诊断：本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血鉴别见表47–1。昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史，实验室检查及头颅CT检查。

3.治疗原则：

（1）内科治疗

=1\*GB3①．一般治疗保持安静，避免不必要搬动。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染，肺炎和褥疮等。

=2\*GB3②.减轻脑水肿、降低颅内压：适当控制液体输入，抬高床头（20°～30°），吸氧并控制躁动、疼痛；依病情选择脱水剂如20%甘露醇、呋塞米、10%复方甘油或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。

=3\*GB3③．控制血压：血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应将血压稳定在150～160/90～100mmHg之内。

=4\*GB3④．并发症的防治：及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。中枢性高热应予物理降温治疗。

（2）外科治疗

脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，可外科清除血肿，制止出血是降低颅高压，挽救生命的重要手段，尤其是死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿。常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。

4.脑出血可见于中医的中风、头痛范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。

D.蛛网膜下腔出血

1.诊断标准：

①突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血；②CT可显示脑基底部脑池，脑沟及外侧裂的高密度影，脑脊液均匀血性；③有条件可分别选择DSA、MRA、CTA等脑动脉造影，有助于明确病因。

2.鉴别诊断：应与急性脑膜炎鉴别。

3.治疗原则：

（1）一般处理：绝对卧床4～6周。避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；及时应用镇痛、镇静、镇咳、镇吐药物。

（2）降低颅压：对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压症，可选用甘露醇、呋塞米、复方甘油等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。

（3）防治再出血：

①调控血压：保持血压稳定在正常或起病前水平，避免突然将血压降得太低。

②抗纤溶药物：可以延迟动脉瘤破裂后凝血块的溶解，有利于血管内皮的修复，降低再出血率。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸。