影像科报告诊断质量评价标准 .pdfVIP

诊断报告书写格式和质量评价标准

〔一〕诊断报告书写格式参照我科?影像诊断报告书写标准?

〔二〕承诺出报告时间：

1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当

日出片。

2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内〔隔日上午9点30

分前〕。

3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。

〔三〕诊断报告质量评价标准

1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写标准。要求工

程齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，

重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。

2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书

写过于简单；③用语不标准；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不

清。

〔四〕读片及随访质量控制

1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。

2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合

率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进

行讨论，提高医师诊断水平。

读片及报告书写制度

(1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和

典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分

讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。

(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合标准要求，并

作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师或以上

人员负责复审签发。

(4)诊疗报揭发出：急诊检查于完成后半小时内出报告〔从检查结束

到报告时间〕，普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当

日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况

.

须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。

(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留

有修改时间及内容。

影像科诊断报告书写标准

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份

标准化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括

以下局部：

一.一般工程：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病

室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部

位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填

写清楚。

二.表达局部：

1.应在全面观察的根底上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。说

明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有那么应对所出现的病变部

位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应

该或可能出现而未出现者说明“未见〞。如：肺癌的毛刺征；骨、关

节病变的死骨、钙化和骨膜反响、关节面及关节间隙等。此外，还应

对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到〞或“未见〞如：

肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺

征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨

瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里表达。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影

像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表

现的意义。

三.诊断意见：

在详细描述的根底上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合

分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯

定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床

均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一

.

步检查的建议。

四.医师签署：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师〞项

签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师〞项签名，最

好为主治医师以上。如有技师〔士〕和护理人员参与检查，那么亦应

签署或注明。医师签名字迹应工整，易于识别和保存。

影像科诊断报告审核

制度及流程

1.所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上

人员审核签发。所有CT、MR诊断报告需经科室指