护理记录书写专家讲座.pptx

护理统计书写泌尿外科蔡维敏护理记录书写专家讲座第1页

体温口温：36.3-37.2℃肛温:36.5-37.7℃腋温:36.0-37.0℃护理记录书写专家讲座第2页

体温1、入院时统计2、术毕返回病房时统计3、体温异常统计：体温过高：T≥38.5℃时统计，汇报医生观察处理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）统计。体温过低4.患者因检验或其它特殊情况外出而无法测量体温时，需要在护理统计中注明5.危重患者每班需统计生命体征最少一次护理记录书写专家讲座第3页

血压1、入院时统计。2、术毕返回病房时统计3、术毕返回病房后如医嘱未监测血压，护士应q2h*3次监测心电监护期间最少每2小时统计一次，或遵医嘱监测血压不稳定，使用血管活性药品随时统计护理记录书写专家讲座第4页

心率、呼吸1、入院时统计2、术毕返回病房统计3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时统计一次护理记录书写专家讲座第5页

意识1、入院时统计2、术毕返回病房时统计3、患者出现意识改变如（意识含糊、嗜睡、昏睡、昏迷、麻醉未醒）随时统计，汇报医生处理后统计并班班观察意识改变。护理记录书写专家讲座第6页

血氧1、入院时统计2、术毕返回病房时统计3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧症状统计，给予吸氧后30min内观察有没有好转并统计护理记录书写专家讲座第7页

疼痛评定1、入院时统计2、术毕返回病房统计，带有镇痛泵应统计3、患者出现疼痛随时统计，汇报医生，处理后30min统计，镇痛泵统计：按压镇痛泵一次即可统计内容：疼痛评分、处理等，尤其注意：首次统计评定应与入院时统计相符，除评分为0外，其它均应有办法护理记录书写专家讲座第8页

伤口敷料1、入院时有切口敷料统计2、术毕返回病房统计3、术后天天观察切口敷料是否干燥、渗液、渗血统计，汇报医生更换敷料统计，至拆线护理记录书写专家讲座第9页

CVC留置后首次统计置入深度、通畅情况、穿刺部位，之后每日统计在观察/维护表格内即可，至拔除护理记录书写专家讲座第10页

跌倒评定1、入院时统计（应与首次评定一致）2、术毕返回病房统计3、患者随时发生病情改变随时评定0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分及护理统计；≥46分为高风险（需填预报表、办法单、通知书），高风险预报表应在1个工作日内汇报护长及科护长，上报护理部。护理记录书写专家讲座第11页

压疮评定1、入院时统计（应与首次评定一致）2、术毕返回病房时统计3、病情改变随时评定、统计4、告病危患者每日评定、统计5、高病重患者可1-3日评定，护理统计每日统计护理记录书写专家讲座第12页

压疮交接班（专科）时发生压红，不确定是否压疮时可翻身防止受压30分后观察，30分后如可消退为压红，如不消退确定为压疮，由交班者（转出科室）负责统计、24小时内上报不良事件。院内发生压疮：护理记录书写专家讲座第13页

压疮院外发生压疮：二期及以下科室自行处理，三期及以上上报造口小组处理我科责任人：王颖（小儿外科护长理记录书写专家讲座第14页

ADL评定1、入院时评定、统计2、术毕返回病房时评定、统计3、病情改变随时评定、统计（离床活动、出院前）统计内容：评定分数、对应办法及宣传教育护理记录书写专家讲座第15页

饮食1、入院时统计2、术毕返回病房时统计3、术后第一天早晨观察统计腹部及肠鸣音情况，后依据医嘱统计4、医嘱改变饮食种类时统计护理记录书写专家讲座第16页

体位1、入院时统计2、术毕返回病房时统计3、术后改变体位时（如翻身、半卧位），且需统计至自由体位护理记录书写专家讲座第17页

基础护理ADL评定小于100分均应统计术晨护理记录书写专家讲座第18页

呼吸道管理连续吸氧或者间断吸氧时统计行雾化吸入治疗时统计（有扣背帮助排痰时，在护理一栏统计）需要更换氧气吸入方式时统计护理记录书写专家讲座第19页

健康教育入院时统计入院指导、饮食指导、防跌倒宣传教育、管路安全指导（带管患者）、防压疮宣传教育（压疮低风险起统计），外出行检验时统计检验宣传教育第一次用药时统计用药指导术前一天统计心理护理、饮食指导、术前指导术后统计饮食指导、用药指导、管路安全指导，防跌倒、防压疮宣传教育，术后宣传教育护理记录书写专家讲座第20页

管道护理首次入院带管患者统计首次留置管道患者统计每日责任班观察管道后统计护理记录书写专家讲座第21页

特殊统计1.新入院患者，首次护理统计内所列阳性症状，体征应逐项评定及统计2.危急值临床处理办法及效果进行观察并及时统计3.出院时表格内症状、体征未缓解仍要统计、评定，进行对应健康教育，并在统计单后面书写“出院”4.转科、告病重、告病危及停病重、停病危时，应在统计单后面统计护理记录书写专家讲座第22页

特殊统计5.输血病人护理统计：在“护