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医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则

一、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制

度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、

信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规

范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置

科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的

积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、

供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，

未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长

信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费

公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中

体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务

进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医

疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以

纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职

责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉

接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关

键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长

是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、

分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救

药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及

报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修

改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不

借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，

并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量

管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，

如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严

禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与

核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多

发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。

（2）、规范诊疗方案。

（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈

好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，

每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总

结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年

报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊

率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病

人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医

院感染发生率”、“传染病报告率