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医保门急诊管理制度

1.目的

为规范医保门急诊诊疗行为，制定本制度。

2.标准

2.1普通医保门、急诊管理规定

2.1.1医保患者门诊就诊时，医务人员须认真核对，杜

绝冒名就医。

2.1.2严格执行首诊负责制，要按规定认真书写门、急

诊病历，详细记载病人检查、诊断、用药等情况。

2.1.3严格执行广西壮族自治区基本医疗保险药品目录、

诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治，合理检查、

治疗、用药。诊疗中，凡提供超基本医疗保险支付范围的

医疗服务，必须征得参保人同意。

2.1.4门诊医生在为医保病人开具处方时，须严格遵循

医保《服务协议》规定的门诊给药原则：“急性病、急诊

限3天量，慢性病限7天量，每张处方用药一般不超过5

种，其中辅助用药不能超过2种”，急诊处方不开与急诊

无关的药品。

2.1.5严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种。

2.1.6门诊医师收入院的医保患者，必须符合入院条件，

并按专病专治原则，收入相应病区。

2.2特慢病门诊管理规定

2.2.1特慢病门诊管理规定

2.2.1.1医务人员不得为特慢病办证患者提供假病历资

料。

2.2.1.2符合条件的患者只能选定一家医疗机构作为定

点，按自然年度一年一定，经确定后年度内不得更换。

2.2.1.3接诊医师、记帐员应核对就诊的特慢病患者身

份，对没有某种特慢病的，不得进行该种特慢病诊疗门诊

统筹记帐。

2.2.1.4特慢病日常医疗由离休干部、特慢病门诊负责，

接诊医师应核对就诊的特慢病患者身份，将病情、诊治及

用药情况在病历上详细记录，方便患者复诊和年审。如病

情需要分诊到专科就诊，接诊医师认真掌握药品的适应症、

用药范围和用药原则和费用、时间管理规定，本次就诊需

开药等时要单列处方，并注明诊断。

2.2.1.5特慢病门诊检查、治疗按《广西壮族自治区基

本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治

区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简

称《医保服务项目目录》)以及由医师根据《医保服务项目

目录》和特慢病患者的病情制定并经经办机构核准的患者

特慢病治疗方案执行。

2.2.1.6特慢病门诊应按特慢病治疗方案，坚持因病施

治、合理检查、合理治疗、合理用药。不得超量开药、超

范围用药、超范围诊疗或者前次开药未服完又重开同类药

品；严禁使用特慢病门诊支付限额突击开药、检查和体检。

2.2.2职工特慢病处方规定

2.2.2.1口服药：用量不得超过15天，两次处方时间

间隔不得低于13天，糖尿病、帕金森氏综合症、精神病、

结核病可延长到一个月，但不得超过一个月。

2.2.2.2注射剂：周四可开4日量，其他日只开3日量

（节假日除外）。

2.2.2.3中草药：周四可开4日量，其他日只开3日量

（节假日除外）。

2.2.2.4对办理两个或两个以上特慢病病种的参保患者，

处方按病种分，一病一处方，每一个处方必须注明疾病的

诊断，且每一个处方不能超过三种用药（限口服药）；每

个处方注射剂种类按医院规定执行。

2.2.2.5规定范围内的各种检查，除开具检查单外，必

须开慢病处方，并写清检查项目。

2.2.3城乡居民特慢病处方及用药检查治疗规定

2.2.3.1城乡居民特慢病处方规定：口服药用量原则上

不超过一个月；中药方剂一般为3剂，特殊情况不超过7

剂；注射用药和输液一般情况限3天量，特殊情况可放宽

到5天量；医师不得超量开药和提前开药（提前开药时间

为两天）。

2.2.3.2用药、检查、治疗范围：门诊特殊慢性病的用

药、检查治疗范围由自治区统一制定，结算时由社保信息

系统自动识别、控制与是否纳入门诊特殊慢性病报销范围。

2.2.3.3特慢病门诊首付实行按季支付，费用按季限额

管理，当季不得突破，如有结余，不得累加计算和转次季

使用。急诊、抢救所发生的医疗费用不得列入特慢病门诊

报销范围。

2.2.3.4.特慢病患者，在当年住院与特慢病门诊等发

生符合医保项目目录及相关规定的医疗费用之和，超过职

工医保当年年度最高支付限额以上部分