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2024结直肠癌肝脏寡转移治疗策略(全文)

摘要

结直肠癌肝脏寡转移(CRLOM)是指原发的结直肠癌可控(已经或可以被切除),肝转移灶数量有限且能够进行安全有效的局部治疗。CRLOM发病率高、预后差，目前主要采用以手术为基础的综合治疗策略，包括转化治疗、新辅助治疗、肝转移瘤切除术、术后辅助治疗等，其中转化治疗分为剩余肝脏体积(FLR)转化和肿瘤学转化，FLR转化包括门静脉栓塞术、门静脉结扎术、联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术以及肝静脉剥夺术。消融治疗、经动脉介入治疗、放射治疗等局部治疗措施可以用于提高CRLOM的手术治疗效果或治疗不可切除CRLOM。肝移植术对于经严格筛选的不可切除CRLOM病人治疗效果良好。须考虑CRLOM病人的实际情况，制定个体化治疗策略。

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，结直肠癌肝转移(colorectal

livermetastases,CRLM)是结直肠癌病人的主要死亡原因之一[1-2]。

20%~30%的结直肠癌病人在被诊断时已合并肝转移，定义为同时性肝转

移(synchronouslivermetastasis)[3];在原发灶切除后，仍有15%~25%

的结直肠癌病人发生肝转移，则被定义为异时性肝转移(metachronouslivermetastasis)[2]。70%~80%的CRLM在被诊断时即为不可切除，单独应用系统治疗时，其5年总体生存率9%[4]。

寡转移(oligometastases)是Hellman和Weichselbaum于1995年提出的概念，是指由于解剖和生理原因，转移灶数量有限、可以进行局部治疗的状态[5-6]。根据欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyofMedicalOncology,ESMO)指南，结直肠癌寡转移须同时满足以下条件[7]:(1)总体转移灶数目≤5个，如果能够进行完全根治，转移灶数目可适当增加。(2)转移部位≤2个。(3)可控的原发肿瘤(最好已被切除)。(4)所有的转移灶均可进行安全的局部治疗。因此，笔者认为，结直肠癌肝脏寡转移(colorectalliveroligometastases,CRLOM)是指原发的结直肠癌可控(已经或可以被切除),肝转移灶数量有限且能够进行安全有效的局部治疗。目前，CRLOM的局部治疗主要包括肝转移瘤切除术、消融治疗、经动脉介入治疗、放射治疗以及肝移植手术等。本文结合笔者临床经验和文献报道对CRLOM的治疗策略进行阐述。

1肝转移瘤切除术

1.1适应证手术切除是CRLOM的首选方法。依据《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)》,CRLOM的手术切除适应证是：(1)原发的结直肠癌已经或可以被根治性切除。(2)肝转移瘤的手术切除应符合RO原则、切缘距离1mm,并且切除后至少保留1根肝静脉、剩余肝脏体积(futureliverremnant,FLR)≥总肝体积的40%(同

步切除)或30%(分阶段切除)。(3)一般情况允许，没有肝外转移瘤或肝外转移瘤可以进行局部治疗[2]。

1.2结直肠癌确诊时合并肝转移瘤的手术治疗结直肠癌确诊时合

并肝转移瘤的手术治疗分为“先肠后肝”分阶段切除(经典模式)、“先肝后肠”分阶段切除和同步切除3种模式。据报道，采用两种分阶段切除模式的病人的术后并发症发生率、术后30d病死率、术后5年总体生存率差异无统计学意义[8]。

多项研究结果表明，同步切除和分阶段切除模式的术后总体生存时间、术后总体并发症发生率、围手术期病死率差异无统计学意义，而同步切除模式的术中总出血量较少、总住院时间较短、医疗费用较低[8-11]。

在临床工作中，须根据病人的实际情况，选择个体化的手术切除模式。结合既往文献，笔者认为，当病人可以选择限期手术、一般情况许可、FLR≥总肝体积的40%、没有肝外转移瘤或肝外转移瘤可以进行局部治疗时，首选同步切除模式[2,12]。当病人需要急诊手术(术前检查不够完善、发生感染风险较高)、一般情况较差无法耐受同步切除或FLR为总肝体积的30%~40%时，应选择分阶段切除模式。此时，若原发灶存在出血、梗阻、穿孔或其风险较高时，应采用“先肠后肝”分阶段切除模式；若肝转移灶存在快速进展至不可切除的风险时，应采用“先肝后肠”分阶段切除模式。

1.3结直肠癌切除术后发现肝转移瘤的手术治疗原发的结直肠癌