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第九章腕及手部检查
第一节腕及手部的物理检查
一、问诊对腕、手部疼痛患者应注意询问以下几点:(1)问疼痛的部位。(2)腕、手部不适感
出现的时间及加重时间,不适感是否为持续性。(3)加重疼痛的动作与姿势。(4)生活、工作
及运动对腕、手的影响。(5)昼夜节律变化对不适感的影响。(6)有无其他疾病,如糖尿病、
中风、痛风、关节炎及全身结缔组织病等。
(7)由于身体其他部位的病变,可能引起手部的症状,因此还应注意询问整个上肢及颈
部的情况。
二、视诊(一)肿胀1.关节肿胀(1)腕关节肿胀:表示病变侵及关节囊、滑膜或腕
骨。常见原因及其特点是:
1)腕关节结核:多为单侧腕关节受累,关节呈梭形肿胀,以腕背最明显,晚期可产生窦道。
2)风湿性关节炎:多为数个关节同时受累,常是对称性,急性发作时其肿胀也呈梭形,
多以腕背桡侧明显,晚期则发生关节畸形与强直。
3)腕关节损伤:关节呈弥漫性肿胀,受伤处常有明显压痛。
(2)鼻烟窝肿胀:鼻烟窝在腕部桡侧,窝底为舟骨。因此,若该处肿胀伴有明显压痛时,
多为腕舟骨骨折。
(3)腕背正中肿胀:见于月骨缺血性坏死、软组织损伤、伸指肌腱腱鞘炎。
(4)腕背尺侧肿胀:见于腕尺侧副韧带损伤或三角软骨损伤。
(5)掌指关节肿胀:常为类风湿性关节炎或扭伤所致,少数为结核性病变。
(6)指间关节肿胀:常见于近侧指间关节,关节肿胀呈纺锤状,伴轻度屈曲。若肿胀仅
限于1~2个关节,且关节两侧有压痛时,表示侧副韧带损伤或断裂;如为多个指间关节同时
受累,常属类风湿性关节炎。
2.软组织肿胀有些疾病或损伤,主要累及腕和手部的软组织,常见的原因及
其肿胀特点如下:
(1)创伤:腕与手部受外伤或手术后,腕部、手背及手指便会发生弥漫性肿胀,以手背
肿胀最为明显,严重者表现为凹陷性水肿或血肿。
(2)手指腱滑囊结核:发生腱滑囊结核时,滑囊增厚并形成结核性肉芽组织和渗出液,
使整个腱滑囊鞘明显肿胀。在掌面的滑囊结核,由于腕横韧带的约束,肿胀在手掌面和腕屈
面最显著,形似“葫芦状”肿胀(图9-1)。若在腕部肿胀处加压,则在手掌面肿胀部位感
到波动感,反之亦然。在背面,由于受到腕背韧带和前臂深筋膜的约束,肿胀在腕背显著。
由于滑囊内肌腱的粘连与坏死,手指屈伸运动常受限制,晚期还可产
生窦道。
3.手部的炎性红肿手部化脓性感染的临床表图9-1腕部腱滑囊结核“葫芦现,常
以剧烈疼痛为主,而肿胀、发红有时不甚显著。状”肿胀
(1)指腹炎:手指末节掌面(指腹)是一个闭合的小腔,腔内充满脂肪组织和许多坚韧
的纤维纵隔,一旦发生感染,腔内压力增加,就引起十分剧烈的跳痛,常使患者坐卧不安。
由于压力关系,指腹皮肤呈苍白色或轻度发红,按压指腹可感到张力很大,并引起剧痛,即
使已有脓肿形成,亦难查出波动感。
(2)手指化脓性腱鞘炎:屈指肌腱鞘从远侧掌横纹处开始,止于手指末节基底部。发生
化脓性腱鞘炎时,由于腱鞘内积液(或积脓),沿着腱鞘有明显的肿胀和压痛,患指常处于
屈曲姿势,被动或主动伸指时,都会引起剧痛,因此患者常常拒绝伸指。
(3)指蹼间隙脓肿:指蹼间隙发炎或化脓时,则有明显红肿和压痛,手指根部也有肿胀,
手指略屈曲并向两侧分开;严重时,手背亦红肿,但无压痛。注意不要把手背误认为是感染
的主要部位。
(4)掌间隙感染:掌间隙是潜在的筋膜间隙,主要有鱼际间隙和掌中间隙。鱼际间隙感
染时,拇、示指指腹有明显的红肿和压痛,拇指处于掌侧外展位,指间关节轻度屈曲,拇指
抗阻力内收时,即引起疼痛;示指轻度屈曲位,屈伸均能引起疼痛。掌中间隙感染时,手掌
中央肿胀,致使掌心凹陷消失,而且疼痛和压痛显著;严重时掌部皮肤隆起,颜色苍白,并
有全身症状,如高热、脉搏增快等。中、环指处于屈曲位,活动时疼痛。值得注意的是,这
两个间隙的感染,手背都有明显的肿胀,注意不要误认为手背感染。
(二)畸形
腕手部畸形,由于皮肤瘢痕挛缩、伤、肌肉挛缩、肌腱断裂等原因引起。
关节僵直、骨缺损、骨折后畸形愈合、神经损比较常见且典型的畸形如下:
1.餐叉样畸形畸形如餐叉,为桡骨远端伸直型骨折(Colles骨折)的一种典型表
现。骨折断端在桡骨远端3—4cm内,远侧端向背侧桡侧移位,这样,腕和手即形成此畸形
(图9-2)。
2.锅铲样畸形见于
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