压疮护理精品课件.ppt

伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；伤口床可能会有部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或者、窦道，可能深入肌肉或者支撑组织（如筋膜、肌腱或关节）有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅳ期会比较浅1、消除焦痂或则腐肉2、保护暴露的骨骼、肌腱、或肌肉3、减少死腔4、控制感染1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染单渗液多的使用藻酸盐外层覆盖泡沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后按照Ⅲ期第4部处理。xx渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口方案：用生理盐水清洁伤口,干燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每48小时或根据渗液情况换药克雷伯杆菌感染克雷伯杆菌感染绿脓杆菌感染金黄色葡萄球菌感染伤口的临床特征：Odour异味Increasedexudate渗出增多或脓性分泌物Absent/abnormal/discolouredgranulationtissue缺失/异常/无色的肉芽组织Increasedpainatwoundsite伤口局部疼痛增加Delayedhealing伤口延期愈合伤口局部红、肿、热可能伴有体温、中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实感染伤口处理方案:控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素xx感染伤口处理方案:控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素潜在的软组织受压力或剪切力的损害,可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡。与周围组织相比，这些区域的软组织可有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。特征1.发生在骨隆突处，有一个较长时间固定于一个体位的病史；2.不及时处理恶化很快,3.足跟部是DTI出现的常见部位。原因分析1.直接压力，皮肤和软组织产生缺血2.肌肉损伤，小动脉供给营养水平下降的肌肉3.筋膜受损4.剪切损伤或血管扭转可疑深部组织损伤期伤口特点护理目标处理方案1、局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱；2、伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现；3、可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖4、接受最好的护理，也可能快速发展成为深层组织的破溃1、保护2、观察发展趋势1、完全减压2、无血疱、黒痂者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结3、有血疱、黒痂者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护、促进愈合4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ--Ⅳ期治疗原则处理。xx高危人群ICU急诊照护长期护理晚期临终病人伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期消除焦痂和腐肉1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解xx踝部的焦痂是稳定的（干燥的、粘附牢固的、完整无红斑或波动感的）可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。胶带损伤、会阴皮炎、浸渍再次发生的压疮定级压疮的分期，不是所有伤口的分期*A．摩擦力产生的条件：搬动病人时的拖拉动作床铺不平整、多皱褶或床面有碴屑皮肤表面多汗潮湿的状态下注意：潮湿程度、爽身粉摩擦力B．摩擦力对皮肤危害作用的机理：去除保护性角化层，增加压力的敏感性，使表皮浅层细胞从基底细胞层中分离，皮肤发生充血、水肿、变性、出血、坏死造成表皮的机械性损伤，皮肤屏障作用受损，导致组织感染C．评估要点：①询问翻身时的次数、动作②检查病人的瘫痪类型和瘫痪程度(肌力分级)③床铺是否平整、清洁④病人皮肤的清洁度及表面的潮湿程度等摩擦力A．浸渍对皮肤的危害作用：过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态浸渍状态下的皮肤松软，弹性和光泽度均下降，易受压力、剪切力、摩擦力