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神经外科病历

神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无

近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部

位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史

中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，

每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛

性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有

无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无

肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质

及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、

月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查

1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，

血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析

等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常

规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占

位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌

功能检查，如血清催乳

素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查

（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规

进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱

正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑

电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、

转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓

肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、

猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管

瘤，需行胆固醇定量。

二、神经外科病历举例

入院记录

郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。

因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年

5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无

明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物

模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当

医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌

乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物

过敏史。

出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经

3/31?32,血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，

1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。

父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

体温37C，脉搏80/min,呼吸80/min,血压

12.0/8.0kpa(90/60mmHg发育正常，营养中等。自动

体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。

颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸

廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋

间锁骨中线内侧1cm

处，心界不扩大，心律齐，P2A2