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早读创伤骨科围术期下肢静脉血栓形成的治疗与预防药物选用,这样选择就对了！

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉腔内不正常凝结，而阻塞静脉腔，致静脉回流障碍，是创伤骨科者的主要并发症之一，严重DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足，若发生血栓脱落可并发肺栓塞（PE）。

DVT治疗药物主要是祛聚药物、抗凝剂、溶栓剂和血管活性药物等，可使用利尿剂以减轻肢体肿胀。对Caprini评估为中等风险以上者，需考虑药物预防，主要预防药物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂（VKA）等。

一

祛聚药物

如阿司匹林、双嘧达莫，为抗血小板药物，其中阿司匹林属于环氧酶抑制剂，双嘧达莫属于磷酸二酯酶抑制剂，其可减少复发性静脉血栓的形成。《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022年）》（2022年）中指出，阿司匹林在预防DVT复发方面不如抗凝剂有效，故对需长期治疗者，阿司匹林并不能代替抗凝剂。对已停止抗凝治疗且无阿司匹林禁忌证者，阿司匹林可更好地预防VTE复发。

阿司匹林常见胃肠道不适、消化道出血，长期或大剂量服用可致胃肠道溃疡、穿孔。少数有过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克，严重可致死亡。还可引起肝肾功能损害、可逆性耳鸣、听力下降等。禁用于活动性消化性溃疡、出血性疾病、严重控制不良的高血压、活动性出血（如重要脏器的出血包括胃肠道出血、颅内出血、泌尿生殖道出血等）、严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉）、对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者（尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者）、血友病或血小板减少症者等。

双嘧达莫常见头晕、头痛、腹泻、脸红、瘙痒，罕见心绞痛、肝功能不全。

二

抗凝剂

抗凝剂是一类通过阻止血液凝固而防止血栓形成的药物，包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、凝血酶直接抑制剂、Xa因子抑制剂等，其可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，可降低PE发生率和病死率，建议无论出血风险高低，抗凝治疗时间应持续3个月及以上。《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022年）》（2022年）中指出，单纯抗凝治疗不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

抗凝剂

《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022年）》（2022年）中指出，对下肢DVT或PE且无癌症者，作为长期抗凝治疗药物，建议使用达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝剂，其疗效优于VKA治疗。对未使用达比加群酯等新型抗凝剂的下肢DVT或PE无癌症者，建议采用VKA替代LMWH治疗。对下肢DVT或PE并伴有癌症（与癌症相关的血栓形成）者，作为长期（前3个月）抗凝治疗，建议使用LMWH治疗，其疗效优于VKA及达比加群酯、利伐沙班等新型抗凝剂。

创伤骨科者围术期DVT的预防药物选用

三

溶栓剂

溶栓剂又称纤维蛋白溶解剂，包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂及新型溶栓药物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNKrPA）等，为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，纤溶酶能降解血栓中的纤维蛋白，而溶解血栓，可使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，能整体改善微循环系统灌注。《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022年）》（2022年）中指出，与抗凝治疗相比，溶栓治疗有明显的优势，因其可主动分解血凝块，可增加静脉的通畅性，并使近端DVT后PTS的发生率降低1/3。

溶栓剂

溶栓治疗严重并发症是出血，使用过程中需严密观察凝血功能的变化。主要禁忌证有3个月内发生的缺血性卒中、活动性出血或出血素质、有颅内结构性病变、最近进行过脑部或脊柱手术、最近发生过头部外伤伴骨折或脑损伤、既往颅内出血、已知有出血倾向者等。

四

血管活性药物

静脉活性药物（VADs）常用有黄酮类药物、七叶皂苷类药物，可增加静脉张力、降低血管通透性、促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能，主要用于缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。

黄酮类药物（如地奥司明）有抗炎、抗氧化、增强静脉血管壁张力、降低毛细血管通透性、促进血液循环、促进静脉血液回流的作用，可减轻患肢肿胀和疼痛，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，改善静脉溃疡，改善症状，延缓疾病进程。七叶皂苷类药物（如迈之灵）来自七叶树种子的提取物，有抗炎消肿、减少渗出、降低毛细血管渗透性、提高静脉血管张力、改善血液循环、降低静脉压、促进静脉血液回流、减轻水肿、保护血管壁等作用，能减轻下肢水肿、疼痛和瘙痒。

《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识（2022年）》（2022年）中指出，临床研究表明，在下肢急性DVT的治疗中迈之灵能有效地促进肢体肿胀的消退，地奥司明在围术