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开业安全检查

公众聚集场所投入使用、营业前

消防安全检查申请表

申请单位（公章）克拉玛依区酒号空间冰点咖啡屋申报时间：2013年7月9日

场所名称克拉玛依区酒号空间冰点咖啡屋主要负责人李渊

地址克拉玛依区韶山新村友谊路112号建筑结构砖混

场所面积172平方米使用层数地上第一层

联系人李渊联系电话

√

□公共娱乐场所

场所性质□宾馆□饭店□商场□集贸市场□体育场馆□客运车站候车室

□客运码头候船厅□民用机场航站楼□会堂□其他

与其他单名称

韶山新村友谊路112号建筑面积1560平方米

位共用建

筑情况建筑层数地上三层建筑高度9.5米

场所消防□消防验收合格文号：

验收或备√

□消防竣工验收备案备案号：650000WYS1

案情况√

□消防验收备案抽查合格

现有消防设施：

□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□水喷雾灭火系统

□气体灭火系统□泡沫灭火系统□干粉灭火系统

□室内消火栓□室外消火栓□机械防烟设施

√

□机械排烟设施□应急广播□应急照明

□消防电梯□消防控制室

□其他消防设施：

√

□安全出口数量：3个；

√

□灭火器种类、型号和实有数量：ABC5干粉灭火器4具。

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开业安全检查

其他需要说明的情况：

一、附送材料目录：

1、消防安全检查申报表；2、个体经营者身份证、工商营业执照（复印件）3、建设工程

消防设计备案凭证、建设工程竣工验收消防备案凭证（复印件）；4、消防安全制度及各级

消防安全责任人、管人及其职责；5、灭火和应急疏散预案；6、员工消防安全教育培训记

录；7、消防器材配置说明；8、房屋租赁合同；9、平面图；二、安全出口：3个；三、

ABC5干粉灭火器4具。

申报和填表说明

1、申请单位应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。所附材料均使用

A4规格纸打印或复印。

2、申请表必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由场所的主要

负责人签名。

3、文书中的“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的□内画“√”。

4、“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等

类型,“场所面积”填写场所实际使用的建筑面积，“使用层数”填写场所实际使

用建筑楼层的序号，“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。