河南省医疗机构表格式护理文书书写规范课件.pptVIP

河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)四、手术护理记录单4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)四、手术护理记录单5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)四、手术护理记录单5、术中护理：（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)四、手术护理记录单5、术中护理：（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)四、手术护理记录单6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。手术护理记录单参考格式见附件3。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)河南省医疗机构

表格式护理文书书写规范

?护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)基本要求2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)基本要求3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)基本要求4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)基本要求5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)一、体温单2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)一、体温单3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)一、体温单4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)一、体温单5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、