外科病历模板.pdfVIP

主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小

于20字，尽可能写出特征）

现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、

主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴

性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、

二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症

状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要

的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无

外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情

况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）

头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶

哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕

厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，

呕血，黑便，便血，黄疸史。

泌尿