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慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常

见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居

民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗

的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长

期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性

加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患

者的疾病负担。

一、我国慢阻肺的现状

（一）患病率。根据国家卫生健康委2015年发布的《中

国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢

阻肺的患病率约为9.9%。

（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病

负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居第四位（仅次于脑

血管疾病、后背部和颈部疼痛、缺血性心脏病）。

（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾

病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼

吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中

晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨

大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、

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治疗不规范现象。

二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患

者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加

重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，

改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作

用。

（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。

1.基层医疗卫生机构

由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻

肺的诊断和治疗负有重要XX。主要包括慢阻肺预防、高危

及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长

期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转

到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双

向转诊机制。

2.二级及以上医院

二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻

肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制

定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评

估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医

院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗

工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患

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者。

三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为

基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术

指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等

的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师

制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊

断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。

（三）路径（如下图）。

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（四）双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准

（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。

（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出

现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。

（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。

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（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科

医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。

（5）随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案：

①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，

痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。

②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不

清等症状。

③出现口唇紫绀、外周水肿体征。

④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭

等。

（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或

疾病。

（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下

情况之一的，应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服

务时。

②经中医辨证治疗临床症状控制不佳