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骨科患者如何抗凝治疗？看这张表就够了

导语

骨科患者在骨折切开复位或关节置换术后，由于水电解质紊乱导致血液处于高凝状态，加之创伤带来的血管内膜损伤等因素，常常出现血液淤滞，存在较高的静脉血栓发生风险。有研究表明，髋关节置换术（THA）、膝关节置换术（TKA）、髋部骨折手术（HFS）患者DVT发生率分别为2.4%～6.49%、3.19%、3.77%～16.1%[1]。

静脉血栓属于骨科手术后的严重并发症，不但影响骨关节功能恢复，也是骨科患者术后死亡的主要原因。那么，在临床上面对骨科患者，该如何进行抗凝治疗？

01

加速康复外科理念在骨科中的应用

近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的引入与发展，现普遍认为帮助患者降低手术创伤的应激反应、减少并发症（血栓、疼痛、炎症等）、提高手术安全性和患者满意度是加速术后康复的重要措施[2]。

对于髋部骨折手术患者：目前，ERAS理念在骨科应用主要集中在髋部手术中。实施ERAS系列临床措施后，能够显著缩短患者住院时间和卧床时间，减少医疗费用，并且提高患者术后髋关节功能恢复，降低并发症发生率。北京积水潭医院的一项研究表明，应用ERAS理念优化临床住院流程后，3,540例髋部骨折的患者入院48h的手术率由原来的6.4％提高到70％，加速了患者接受有效手术治疗的效率，并且院内患者褥疮的发生率、围术期和1年内病死率明显降低[3]。

对于关节置换术患者：ERAS则着重提出加强手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度[1]。一项针对膝关节置换术的研究表明，ERAS理念可以减缓术后早期疼痛、恶心、呕吐及深静脉血栓等并发症发生，加速患者早期下床活动，缩短住院时间，促进患者的早期功能锻炼及恢复[4]。

02

骨科患者的抗凝治疗

对于骨科各类骨折及关节置换患者，在围术期采取抗凝治疗至关重要。在骨科手术中，氨甲环酸是术中常用药，用来减少术中出血。应用氨甲环酸后序贯进行抗凝治疗，既能减少术中出血，并降低VTE发生风险。在围手术期应用氨甲环酸3～6次，术后6～8h开始抗凝，基本可以达到止血与抗凝的平衡[5]。具体平衡治疗方案，2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》、2019年《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[1,5]推荐如下：

03

磺达肝癸钠在抗凝治疗中的作用

磺达肝癸钠是第一种人工全合成的活化因子X?选择性抑制剂，能够选择性抑制抗凝血酶Ⅲ介导的凝血因子Xa，它可以通过其结构的短链部分与抗凝血酶Ⅲ中的低聚糖位点结合，引起抗凝血酶Ⅲ分子构象不可逆的改变，使抗凝血酶Ⅲ的反应活性中心暴露，从而抗凝血因子Xa和抗凝血酶Ⅲ的结合作用增强，最终起到抑制血栓形成的作用。

磺达肝癸钠显著降低骨科大手术后VTE发生率，且预防骨科术后VTE的疗效更优[6-8]。一项多中心、随机、双盲研究，纳入1,049例择期膝关节大手术患者，术后随即给予磺达肝癸钠2.5mgQD或其他低分子肝素30mgBID，主要疗效终点为术后11天VTE发生率。结果显示，与对照组相比，磺达肝癸钠VTE的发生率更低（12.5%?vs.27.8%）。

而且，使用磺达肝癸钠DVT发生率更低，同时出血风险明显降低[9]。一项针对美国私人和国立健康保险数据库的回顾性分析，纳入行全髋关节置换术且无VTE病史的72,670名患者，于术后30天内接受VTE预防治疗，评估不同VTE方案在术后30天和90天的血肿、出血、静脉血栓栓塞、假体关节感染等并发生风险。结果显示，与对照组相比，磺达肝癸钠DVT的发生风险更低（OR（95%CI）：0.18（0.11，0.3）vs.0.34（0.14，0.84））。

此外，与普通肝素或低分子肝素相比，磺达肝癸钠还能显著降低骨科手术住院患者全因死亡率（0.6%?vs.2.2%?vs.1.1%，P0.001）(图1)[8]。

图1骨科手术患者使用普通肝素、低分子肝素相比、磺达肝癸钠的全因死亡率

小结

对骨科患者来说，由于血液高凝状态、血管内膜损伤、血液淤滞等因素，很容易出现VTE，严重影响患者临床预后，甚至危及生命安全。因此，采取有效的抗凝治疗至关重要。根据ERAS理念，在骨科患者围术期尽早应用抗凝治疗，能够有效降低VTE发生风险。磺达肝癸钠作为临床常用的抗凝药物，能够中断内源性、外源性凝血途径，最终达到抑制血栓形成的作用，受到了我国指南的一致推荐。

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