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医疗机构配置乙类大型医用设备

申请报告

申请单位：

设备名称：

填报日期：

山西省卫生厅编印

申请材料编制说明

医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内

容：

1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；

2．医疗机构大型医用设备配置申请表；

3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；

4．申请单位上年度会计决算报表复印件；

5.申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；

6.更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件

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乙类大型医用设备配置申请表

一、申请机构基本情况

医院名称：医院等级：级等

医院地址：邮政编码：

机构类别：经济类型：

在职职工总数：卫技人员数：

法定代表人：联系电话：

设备科负责人：联系电话：

所在地区人口：（万人）

配制设备使用专业注册：是□否□准入：是□否□

二、申请机构运营情况(近三年)

项

年目20年20年20年备注

度

年门急诊人次（人）

出院人数（人）

年住院手术例数（人次）

门诊手术例数（人次）

编制床位（张）

实际开放床位（张）

年住院床日（床日）

年周转次数（次）

病床使用率（%）

年业务收入（万元）

百元固定资产医疗收入（元）

资产负债率（%）

专用基金（万元）

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三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年)

项

年目20年20年20年备注

度

年门急诊人次（人）

出院人数（人）

年住院手术例数（人次）

门诊手术例数（人次）

编制床位（张）

实际开放床位（张）

年住院床日（床日）

年周转次数（次）

病床使用率（%）

年业务收入（万元）

四、装备设备类型、价格和经费来源：

1．装备设备名称：型号：生产厂商：

主要性能：

2．设备购置价格：（万元）购置时间：年月日

3．经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额）

五、医院相关技术人员配备情况：

1．使用此类大型医用设备的医师人；技师、物理师人数：人。

2．从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。

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3．工作人员相关情况：

是否取得上岗证注册

技术职称姓名性别出生年月学历备注