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等级医院创建医务工作汇报
1
工作成就
2
评审创建工作成效
3
内容PDCA案例展示
4
特色展示区域示范
01
工作成就
应用先进管理软件实现手术医
成就：一师分级授权管理
建立手术名称数据库
医师根据手术医师定期能力评价
与再授权确定的手术级别维护可以开立
的手术名称。
医务处根据医疗质量委员会授权级别审核每
位医师可以开展的手术
可以统计每位医
师的手术量
可以统计每个
科室的手术量
成就：二病案首页填写规范达标率显著提高
Ø4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相
关的诊断与手术、操作名称。
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
Ø2013年至2015年首页完整率在医务处、信息中心、质控办共同
的努力下，由原来的193类错误下降到现在的30类错误不到，而且
仍在下降中，最终目标是达到10类错误以下。
Ø4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手
术、操作名称。
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
Ø2013年至2015年首页完整率在医务处、信息中心、质控办共同的努力下，由原来的193类错误下降到
现在的30类错误不到，而且仍在下降中，最终目标是达到10类错误以下。
经多次完善，已经达到90%以上
Ø4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
Ø医务处对病案首页填写多次挂网通知，严格要求医师按《卫生部2011版病历书写规范》规范填
写，并且进行了3次全院讲解、5次专科讲解、1次研究生培训。
Ø4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对
出院病案进行分类编码。（★）
Ø我院病案疾病编码使用的是国际疾病编码ICD-10及手术操作编码ICD-9-CM-3。符合卫生
部规定。病案编码人员经多次外出学习，有4人取得编码资格证书。
病案首页疾病库均采用符合卫生部要求的国际疾病编码ICD-10及手术操作编码ICD-9-CM-3
Ø4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）
Ø我院病案均可通过HIS系统进行检索，可提供3年内完整病案首页信息。
成就：三病案可获得性、归档率显著提高
Ø4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有
关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
Ø我院病案均可通过HIS系统进行检索，可提供3年内完整病案首页信息。并且病案有完善的
示踪系统，病案的提交、签收、归档、借阅均可通过系统进行监测。
患者复印病案，均需提供身份证并填写“病案复印申请书”
Ø4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案
。
在保存患者出院后病案及时归档的前提下，患者自出
院两日后可凭身份证、出院记录调取、复印病历资料
，如未出院，可由病房医师携带病历和患者共同到病
案室复印。
Ø4．27．2．6保持病案的可获得性。
为达到病案的可获得性，医务处对历史病案进行
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