进修申请、鉴定表.docxVIP

㈤力考利//空中西医结合医院

￡E京夕f大，埠中西医结合肿痛中心

TCM-IntegratedCancerCenterofSouthernMedicalUnveralty

进修申请、鉴定表

姓名

选送单位

进修专业

进修期限

填表时间

地址：院邮编：510315

电话：、（科教科）

姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

婚姻状况

学历

学位

技术职称

参加工作年月

工作科室

现任职务

工作单位

单位电话

单位地址

邮政编码

E-mail地址

联系手机

医师执业证书编号

医师资格证书编号

进修时间

年 月 日至 年 月 日 共计： 个月

进修

思向

进修起止时间

进修目的和要求

进修科室

教育背景

起止年月

学校或进修培训单位

学历、学位

工作简历

起止年月

工作单位及部门

职务

选送单位意见

一、对进修生政治思想及业务能力的鉴定：

二、对进修的意见：

（签章）

年 月 日

接收进修科室意见

同意/不同意 到我科 专业进修

时间： 年 月 日至 年 月 日，共计： 个月

科室主任签字： 年 月 日

主管部门意见

同意/不同意

报到时间： 年 月 日

（签章）

年 月 日