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南京理工大学因私出国（境）及证件申请审批表

（2023版）

姓名

曾用名

出生日期

近期一寸证件照

性别

民族

出生地

政治面貌

文化程度

婚姻状况

所在单位

职务

职称

户籍所在地

联系电话

身份证号码

国内紧急联系人

紧急联系人联系方式

电子邮件

申请事由

□旅游

口探亲（探望对象：口父母口配偶口子女□其他 ）

口办理证件及签证（口护照口港澳通行证口赴台通行证口签证）

□其他事由

申请出国（境）时间及前往国家（地区）

年_月—日至 年 月_日赴 国家（地区）

（事由）

1.教职工非节假日出行，是否已办理请假手续。 口是口否

2?中层领导人员出行（含节假日），是否已办理请假手续。 口是口否

、臼Li偶、子女等）

称谓

姓名

年龄

单位或住址

是否在国

（境）夕卜

移居国（境）外情况

□无移居 口外国国籍

口永久居留权口长期居留许可

□无移居 口外国国籍

口永久居留权口长期居留许可

□无移居 口外国国籍

口永久居留权口长期居留许可

□无移居 口外国国籍

口永久居留权口长期居留许可

出行方式

自由行（同行人员: ）

参加旅游团（旅行社名称： ）

其他

涉密情况

涉密情况：口非涉密人员口一般涉密口重要涉密口脱密期人员

出国（境）期间应严格遵守相关保密守则，履行保守国家秘密的责任和义务。

年度因私出国（境）次数

此次因私出国（境）为本人本年度第 次因私出国（境）

本人承诺在证件使用（换新）后7个工作日内或办理完签证后15个工作日内将证件返还人事处，并确保以上信息属实且认真遵守。

个人签字： 年月日

（正面）

所在单位意见

.申请人所填表格是否属实： 口是 口否

.申请人是否存在《南京理工大学政治审查工作规定（暂行）》（南理工党（2018）47号）第五章第十四条所列的情形（如有疑问，可详询校园管理与保卫处）

口是口否

3.审批意见：

审批人（签字）：

盖章

年月日

保密处意见

（仅涉密人员需要审批）

审批人（签字）：

盖章

年

月

日

校领导意见

（L重要涉密人员需分管保密工作校领导审批；2.单位正职需分管或联系校领导审批，超过10个工作日还需学校主要领导审批；

3.单位副职超过10个工作日，需分管或联系校领导审批）

审批人（签字）：

年

月

日

（组织部意见）

（纪委办公室意见）

组织部、纪委办公室意见

（仅中层领导含享受同等待遇人员需要审批）

审批人（签字）：

年

盖章月

日

审批人（签字）：

年

盖章

月 日

离退休处意见（仅退休厅局级及以上干部需要审批）

审批人（签字）：

盖章

年

月

日

学校审批意见

审批人（签字）：

盖章

年

月

日

注：A4纸,正反打印

（反面）