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老年人跌倒风险评估表

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床号：姓名：性别：年龄：住院号：入住时间：

项目

日期

评定标准

1、跌倒史

近三个月内无跌倒史

0

近三个月内有跌倒史

25

2、超过1个

医学诊断

没有

0

有

15

3、行走辅助

不需要/完全卧床/有专人扶持

0

拐杖/手杖/助行器

15

依扶家具行走、轮椅、平车

30

4、接受药物治疗（静脉输液/置管/使用特殊药物）

没有

0

有

20

5、步态

正常/卧床不能移动/协助推轮椅

0

虚弱乏力

10

残疾或功能障碍（平衡失调/不平衡）

20

6、认知状态

了解自己能力，量力而行

0

高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/认知障碍/睡眠障碍

15

总分与实际得分

评估者签名

老人或家属签名

说明:总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

0-24分

25-44分

≥45分

跌倒低危人群

跌倒中危人群

跌倒高危人群

备注：

1.填写日期后，在相应栏的空格处评分，并签名。

2.老年人疾病状况评估，符合下列情况之一，提示有跌倒风险：

①神经系统疾病：帕金森、痴呆、外周神经系统病变、糖尿病周围神经病变等；

②心血管系统疾病：高血压、体位性或餐后低血压等；

③骨骼肌肉系统疾病：骨质疏松、骨关节疾病等；

④