原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
门诊患者自备药品使用承诺书
姓名
性别 年龄
科室
登记号
身份证号
临床诊断
自备药品（基本信息）
名称： 剂型： 规格：
批号： 有效期： 生产厂家：
患者使用自备药品须而
使用该药后可能出现（不限于）以下药品不良反应：
我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及自愿承担使用该药后产生的一切责任。
以上内容已充分知晓，自愿使用上述自备药品。
患者签名： 家属签名：
与患者关系：
年月 日
使用理由
处方医生签名：
年月日
文档评论（0）