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养老院入住申请登记表三篇
篇一：XX养院休养老人入住申请登记表
编号号
姓名性别出生年月照片
文化程度政治面貌民族（入院时
婚姻状况身份证号码贴上）
原工作单位职务(职称)
家庭住址电话
居住情况□独居□与配偶同住□与子女同住□与孙辈同住
兴趣爱好□棋牌□戏曲□舞蹈□唱歌□乐器□阅览□聊天
宗教信仰□无神论□佛教□基督教□其他（说明）
健身内容□散步□打拳□保健操□球类□健身器□其它
本人退休金元；其它收入（说明）元。
□养老费由本人承担□养老费由本人和子女共同承担
经济状况
□养老费由子女承担□其它（说明）
家庭对老人进养老院月经济承受能力在元以内。
医疗享受类别□公费□统筹□自费□其他
姓名性别与老人关系家庭住址或工作单位联系电话
家庭主要成员
第1页共6页
□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾□家庭住房困难□
入院原因
生活能自理，家中寂寞□其它原因（说明）
□心血管系统□消化系统□呼吸系统□泌尿系统□神经系
既往病史
统□恶性肿瘤□其他（说明）
行为能力□生活完全能自理□生活自理有点困难□生活需要全护理
□肢体伤残□精神障碍□视力障碍□听力障碍□咀
功能障碍
嚼障碍
自理能力□穿衣□起床□进餐□上厕所□洗澡□家务□购物
申请护理级别□自理□半护理□全护理□特殊护理
床位选择□双人间□三人间□四人间□多人间
有否特殊要求
担保人（有权姓名与老人关系工作单位
决定老人入住家庭地址电话手机
所有事项）填表登记日期年月日
确定床位安排：楼号床
院部意见
确定护理等级：现暂定为级护理经手人：
（院部填写）
确定进院时间：
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