2018年西医内科学复习重点笔记.docx

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1.慢支炎临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗

1.慢支炎临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗

慢性支气管炎：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。

【临床表现】

1、症状：主要有咳嗽、咯痰、喘息。起病缓慢，病程长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。

①咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。早期咳声有力，白天多于夜间，病情发展，咳声重浊，并痰量增多。继发肺气肿时，常伴气喘，咳嗽夜间多于白天，尤以临睡或晨起更甚。

②咯痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液痰，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。病情加重或并发感染时增多变稠或变黄。

③喘息：见于喘息型患者，由支气管痉挛引起，感染及劳累后明显，合并肺气肿后喘息加剧。

2、体征：慢支炎早期无明显体征，有时可在肺底部闻及干湿罗音，喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿罗音和哮鸣音，长期反复发作可见肺气肿体征。

3、主要并发症：阻塞性肺气肿（最常见）、支扩（咳嗽痰多、咯血、湿罗音、杵状指）、支气管肺炎（慢支炎蔓延致感染，寒战发热咳嗽增剧、痰多、呈脓性）。

【分型】

单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）

喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音）

【分期】

急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳、“痰”“喘”任一项加剧。

慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。

临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。

【实验室检查】

1、血常规。细菌感染时可见白细胞和中性粒细胞总数增高。

2、X线检查：可见肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影。

【诊断】凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。

【鉴别诊断】1、支扩。本病以慢性咳嗽咳痰为主症，常表现为大量脓性痰或反复咯血。X线检查见支气管壁增厚呈串珠状改变。支气管碘油造影可确诊。

2、支哮：喘息型慢支炎需与支哮鉴别。前者多见于中老年，咳嗽、咯痰症状突出，常因咳嗽反复发作迁延不愈而伴喘息。支哮常有个人及家族过敏病史，多自幼得病，早期以哮喘为主，突发突止，解痉药可缓解，支哮反复发作多年后可并发慢支炎。

【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。

1、急性发作期：①控制感染。常选用大环内脂类、喹诺酮类等，如阿莫西林0.5g，口服，每日2次。

②祛痰、镇咳。一般不单用镇咳药，因痰不易咳出，反可加重病情。使用祛痰镇咳剂，促进痰液引流，有利于控制感染。常用药如沐舒坦30mg，口服，每日2次。若痰稠仍不易咳出者，可配以生理盐水，加入a-糜蛋白酶雾化吸入，以稀释气道分泌物。

③解痉平喘。适用于喘息型者急性发作，常用氨茶碱0.1g，每日3次。

2、缓解期，加强锻炼，可使用免疫调节剂如卡介苗每次一支肌注，每周2次。阻塞性肺气肿：简称“肺气肿”。指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。分非阻塞性和阻塞性两大类。阻塞性常见，病程长，发展缓慢，不及时治疗可导致慢性肺源性心脏病。

2.慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗

2.慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗

慢性肺源性心脏病：简称“肺心病”是由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类疾病。临床除原发疾病的各种症状外，主要表现为呼吸和心脏功能衰竭、其他脏器受累的表现，如呼吸困难、唇甲发绀、水肿、肝脾肿大及颈静脉怒张等。冬春季多见，急性呼吸道感染为导致肺、心功能衰竭的主要诱因。

【临床表现】往往表现为急性发作期和缓解期交替出现，可分为代偿期与失代偿期两阶段。

1、主要症状及体征。①代偿期，此期患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。体格检查可见明显肺气肿征象（桶状胸、肺肺部叩诊过清音、肝上界及肺下界下移、听诊呼吸音降低、可听到干湿罗音），右心虽扩大，但因肺气肿存在使心浊音界不易叩出。肺动脉瓣第二心音亢进，提示肺动脉高压，剑突下见心收缩期搏动，提示右心室肥大。因肺气肿胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，故见颈