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中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

病历的价值及书写意义

1.病历的价值：

1.1对患者而言：是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私。

1.2对医务人员而言：记录医疗过程，判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。

1.3在医疗方面：医疗过程的特点是群体参与性，没有准确明了、详实的记录，其他医务人员很难参与诊治。

1.4在教学方面：内容完整的病历能够系统反应个体疾病的全貌，是生动的教材，有良好示教意义。

1.5在科研方面：通过病历资料的分析研究，可以通过医学理论水平，寻求最佳诊疗方法，保障人民健康。

1.6医院管理方面：病历是反应医疗活动数量、质量、医疗费用的重要原始依据，是医院内部及卫生行政部门检查、监督、评价的可靠依据，为制定各种计划、管理、决策的提高提供重要参考。

1.7法律证据方面：病历具有法律原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任的重要法律依据。是处理意外伤害、司法鉴定、劳动力鉴定的重要证据。是决定公民民事权利的证据，如出生、死亡；

是判断行为能力的重要依据：如是否患精神疾病等。

2.病历的意义：

书写规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

判断病历质量：一看是否规范，二看内涵质量。

病历书写涉及书写者方方面面能力，如：工作态度、责任心、医

学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

中医病历书写基本规范

病历书写规范的版本

1.2002年卫生部国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》。

2.2006年卫生部国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写指南》。

3.2010年卫生部国家中医药管理局印发了《中医病历书写基本规范》,自2010年7月1日起施行。

《规范》包括五章，三十九条。

第一章基本要求，共十一条；

第二章门(急)诊病历书写内容及要求，共五条；

第三章住院病历书写内容及要求，共十五条；

第四章打印病历内容及要求，共三条；

第五章其他，共五条。

3.“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,具体指哪些相关规定?

答：主要包括但不限于《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范 (暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标 (2016版)》《电子病历应用管理规范(试行)(20H版)》和《电子病历系统功能规范(试行)2010版》等对医疗文书书写的相关要求。《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要

点》为准。

医疗质量安全核心制度要点释义

国家卫生健康委员会医政医管局○组织编写

一、首诊负责制度一入院记录及首程

二、三级查房制度-查房记录

三、会诊制度一会诊记录

四、分级护理制度-护理记录

五、值班和交接班制度-交班记录

六、疑难病例讨论制度一疑难病例讨论结论

七、急危重患者抢救制度-抢救记录

八、术前讨论制度-术前讨论结论

九、死亡病例讨论制度-死亡记录及死亡病例讨论结论

十、查对制度一护理记录及医嘱单等

十一、手术安全核查制度-三方核查记录及麻醉记录十二、手术分级管理制度-手术记录(术者)

十三、新技术新项目准入制度一知情同意书

十四、危急值报告制度-病程记录

十五、病历管理制度-书写、质控、归档、管理

十六、抗菌药物分级管理制度-医嘱单(职称权限)

十七、临床用血审核制度-输血记录等

十八、信息安全管理制度-电子病历授权管理

医疗质量安全核心制度全部通过病案书写体现

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

本条规定了病历的概念。

病历：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为“病历”;病例：指某一病人的病历、案例例证之义，如病例讨论；

病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档后即成为“病案

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第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅

助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

医疗活动记录包括：

1、医疗活动的主体；

2、医疗活动的时间；

3、医疗活动的原因；

4、医疗活动的内容；

5、医疗活动的结果。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、