11蔡文智9神经源性膀胱个案.doc

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11蔡文智9神经源性膀胱个案

尊敬的先生/女士：

您好！这份问卷旨在了解脑血管意外后排尿及相关情况，为患者个性化管理提供依据（尿失禁是指不自主的尿液流出，并带来明显不便不自主的尿液流出，并带来明显不便；尿潴留是指膀胱内积有大量尿液而不能排出;混合型排尿障碍）。

请您协助我们逐条填写并在□打，注意不要漏项。

感谢您的配合！神经源性膀胱个案护理资料编号：

一、基本资料一、基本资料1.姓名：

2.床号：

3.住院号：

4.年龄：

5.籍贯：

6.联系电话：

7.家庭详细住址：

8.性别：

□男□女9.婚姻状况：

□未婚□已婚□离婚□丧偶10.教育程度：

□文盲□小学□初中□高中□大学及以上11.职业：

□工人□农民□学生□教师□干部□职员□医务人员□个体其它12.医疗费用：

□自费□公费□城镇保险□新农合□其他13.体格检查：

身高m，体重kg，BMI指数【体重(kg)/身高m2(m)】=14.医疗诊断：

15.既往史：

□高血压□糖尿病□冠心病□高血脂症□高尿酸血症□慢性咳嗽□周围血管病变□帕金森症□脊椎病其他：

16.手术史（盆腔/脊柱）：

□否□是：

17.用药史（长期服用药物）：

□否□是：

18.女性：

孕（）产（），□阴道分娩□剖宫产产伤：

□否□是□绝经□曾做妇科手术□以上均无19.男性：

□前列腺增生□曾做泌尿手术□以上均无20.吸烟史(指gt;1支/天，超过半年)：

□不吸□吸烟(烟龄：

)21.饮酒史(指饮酒1两/天或1斤/周)：

□不饮酒□饮酒二、实验室检查二、实验室检查1.血常规：

□正常□异常：

2.尿常规：

□正常□异常：

3.肾功能检查：

□正常□异常：

□血尿素氮□尿肌酐三、认知及运动功能三、认知及运动功能22.认知功能：

MMSE总分23.日常生活活动能力（Barthelr指数）24.运动功能评价：

四、排尿相关情况四、排尿相关情况1.排尿次数：

（1）白天小便的次数：

□1~5次□6~9次□10...