降低手术室供应室器械交接差错率.pptx

降低手术室供应室器械交接差错率

单位部门：XX部

汇报人：XXX

小组介绍

姓名

职称

职务

学历

组内职务及分工

组长

确定课题、方案规划

副组长

分析原因、制定对策、制作

组员

数据统计、制作、汇报

组员

分析原因、制定对策

组员

分析原因、协助实施

组员

分析原因、协助实施

组员

数据整理、交流

PART01

计划阶段

1发现问题

1.发现问题

1.发现问题

WHAT

WHEN

WHO

HOW

WHERE

主题

日期

2021年10月

2021年11月

2021年12月

负责人

品管工具

实施地点

周数

3周

4周

1周

2周

3周

4周

1周

2周

P

发现问题

头脑风暴

供应室

分析原因

小组讨论

供应室

确定主因

流程图

供应室

制定措施

柱状图

供应室

D

执行计划

原因分析

供应室

C

效果检查

原因分析

供应室

A

标准化

小组讨论

供应室

遗留问题

小组讨论

供应室

2、分析原因

调查时间：2021年10月15日至11月7日

项目

发生频数

百分比

累积百分比

器械数目不吻合

21

31.82%

31.82%

单包器械未分开放置与交接

18

27.27%

59.09%

精密器械缺乏保护

13

19.69%

78.78%

器械内夹带异物

6

9.09%

87.87%

器械受损未标识

4

6.06%

93.93%

其他

4

6.06%

100%

合计

66

100%

2021年10月15日至11月7日，通过供应室和手术室术后器械共交接342例，交接错误发生例数共有58例，错误发生率16.95%。具体原因如下：

2、分析原因

分析：根据查检数据表明器械数目不吻合、单包器械未分开放置与交接、精密器械缺乏保护占78.78%，依柏拉图八二定律，将此三大情况列为本次主题改善重点。

2、分析原因

3、确定主因

为什么手术室供应室器械交接差错

物

人

环

法

护士

手术时间长精神损耗大

护士对器械不熟悉

器械护士

器械交接内容不完善

交接班未执行

交接流程不规范

精密器械无专用装置

器械交接卡使用不规范

部分器械遗忘

忽略术后器械的处理

缺乏责任心

器械老化

术后未认真检查螺丝松紧度

未及时清点器械数量

手术室护士

器械包装方法未掌握

专业技能欠缺

双方未当面交接

手供双方护士交班不清楚

未统一器械交接内容

器械数量多

器械篮子不足

多套器械混放

管理

器械交接环节无人监管

监管力度不足

未执行双人核对

器械转运车空间狭小

体力消耗大

人员配置不足

交接未双人核对

督促管理不连续

运送路途远

手术时间长

器械清洗不到位

接台手术时间短

器械种类多

器械交接流程不完善

4、制定措施

存在

问题

真因

解决对策

总分

采纳

负责人

地点

对策

编号

手术室供应室器械交接差错

护士对器械不熟悉

（1）对于新购置的或使用频次不高的器械,组织手术室和消毒供应科护士一起学习器械的名称、性能、保养知识

76

√

①

（2）建立规范细致的器械识别卡，组织学习并掌握；

74

√

①

（3）加强对新护士的培训,提高对器械的熟知度

88

√

①

器械交接流程不完善

（1）修改器械交接流程，细化每一个交接点的责任人和时间点，并落实成文，并组织学习

78

√

②

（2）)建立器械交接每个环节的交接本，规范登记，做到有据可依，可追溯

84

√

②

（3）交接时做到双方到场，核对清楚并签字

68

×

②

（4）落实监督体系，不定期检查，发现问题及时处理，

80

√

②

未统一器械交接内容

（1）建立标准的器械交接登记本和严格的交接规范，器械交接工作必须由手术室和消毒供应科人员面对面进行

66

×

④

（2）手术室护士在交接器械之前将器械收整规范,具体包括普通器械、精密器械、单独小包装器械分开放置于固定点位将使用后的精密器械重新套上保护套

74

√

④

（3）交接双方要详细交接器械的数量、性能是否完好;器械是否需要紧急灭菌;器械是否为感染手术使用器械,并需交接感染类别;双方确定锐利物品放置点位。

84

√

④

PART02

执行阶段

5、执行计划

改善前：新进护士器械知识不了解，护士专科培训不足

对策内容：

（1）对于新购置的或使用频次不高的器械,组织手术室和消毒供应科护士一起学习器械的名称、性能、保养知识

（2）建立规范细致的器械识别卡，组织学习并掌握；

（3）加强对新护士的培训,提高对器械的熟知度

对策实施：

负责人：

实施时间：2021.11.1-2021.12.5

实施地点：消毒供应室

对策处理：

1、经效果确认为有效对策;

对策效果确认：“手术室供应室器械交接差错率“由改善前16.95%降低至对策实施后的13%，效果显著为有效改善

对策一

对策名称

加强护士器械知识