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重症肺炎中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。

一、重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助检查

肺炎具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

社区获得性肺炎(CAP)在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在国内外无统一的界定标准。

医院获得性肺炎(HAP)患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。

评分模式：PSI、CURB-65、CRB-65等1诊断标准、疾病严重程度评价中华医学会呼吸病学分会：重症肺炎诊断标准2中国医师协会专家共识：重症肺炎（ICU）的标准3

肺炎评分系统最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分。英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在实验室检查报告之前，可使用CRB-65评分对患者病情做出初步判断和处理。CRB-65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB-65评分一致，分值≥2分视为高危。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。CURB-65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药物。

常用评分系统

常用评分系统

肺部感染严重程度分层两大评分模式PSI与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测。美国日本英国

PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。肺部感染严重程度分层评分模式——PSI得分等级建议I级0低风险/轻度门诊治疗II级70III级70-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗

可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄男性年龄女性年龄-10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH7.35+30BUN30mg/dL+20钠130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是70分II级71-90分III级91-130分IV级130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄50岁，无左侧表格所列体征

意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每项1分CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-65

CAP和HAP患者风险评估评分标准PSICURB-65优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准采用PSI联合CURB-65评分标准。将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIII