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第十四章牵张成骨技术在口腔颌面外科的应用

提要

牵张成骨（distractionosteogenesis，DO）是近年来在颅颌面外科和整形外科领域发展的一项新技术。牵张成骨属于内源性的组织工程学，通过机械牵张力使新骨不断地形成，牵张成骨不仅是骨愈合的过程，而且还是骨再生的过程，新骨生成速率可达儿童期自然生长率的4～6倍。近几年来随着大量的基础和临床研究，展现了该技术在颅颌面整形、肿瘤术后重建、牙槽种植等方面具有广阔的应用前景。通过本章学习，要求掌握牵张成骨的生物学基础、颌骨牵张成骨的适应证；熟悉颌骨牵张器的类型和基本组成、颌骨牵张成骨的临床经过、颌骨牵张成骨的并发症等。通过系统复习正颌外科和正畸学，将有助于熟悉和掌握牵张成骨技术的基本理论和基础知识。

第一节概述

一、牵张成骨技术在口腔颌面外科应用的发展史

20世纪之初意大利学者Codivilla首次在斜行切开股骨后通过外部骨骼牵张实施下肢延长。随后，Magnuson、Putti、Haboush和Finkelstein等外科专家通过其他术式和方法尝试对Codivilla的“持续牵张”外科方法进行某些改良。早期由于缺乏严格的无菌操作以及有效的抗生素，该技术常导致术后骨延迟愈合、骨不连、骨感染等许多并发症而影响其发展与推广。使其成为一项可以成功应用的临床技术则应归功于俄罗斯学者Ilizarov在20世纪50年代所进行的大量实验研究和临床研究工作。Ilizarov在矫形外科领域所进行的这一具有里程碑意义的工作被世界各国学者所认识则是在20世纪80年代以后。他不仅通过实验研究奠定了牵张成骨的理论基础，而且通过临床研究提出了一系列临床应用的基本原则和技术细节。迄今为止这些基本原则仍是指导各国学者临床应用牵张成骨所遵循的基本准则。

颌骨牵张成骨（distractionosteogenesisforjaws）是由肢体长骨牵张成骨技术发展而来。文献记载显示，最早颅颌面骨牵张成骨病例报道见于德国著名口腔颌面外科医师Was-smund出版的《口腔外科学》，书中描述了1927年Rosenthal用牙支持式口内弹簧牵张装置成功矫治1例小下颌畸形病例。1973年美国学者Snyder首次报道成功应用外置式牵张器牵张成骨修复一只犬半侧下颌骨长约15.0mm的骨质缺损。不久之后，Michieli和Miotti应用内置式牵张器牵张成骨延长两只犬的下颌骨。1976年美国著名颌面外科学者Bell和Epker报道成功应用牙固定式牵张装置进行牵张成骨扩宽上颌腭部以矫治横向发育不足畸形。1990年Guerrero首次成功应用自制内置Hyrax式颌骨牵张装置扩宽11例患者宽度不足的颏部。由于颅颌面骨解剖结构的复杂性及其对于颅颌面容貌的重要性，真正意义上的颅颌面骨牵张成骨临床应用则由美国著名整形外科学者McCarthy首次报道，1992年他成功应用口外牵张装置牵张成骨矫治4例半侧颜面发育不足患者。随着McCarthy的成功报道，牵张成骨随后逐渐被临床广泛用于下颌骨的延长、扩宽以及牙槽骨增高等。但由于McCarthy所报道的病例均采用口外牵张技术，在牵张过程中导致颜面部皮肤瘢痕形成和极有可能损伤面神经下颌缘支等并发症发生，使许多学者对该技术心存疑虑。

1995年McCarthy在美国，Wangerin在德国先后设计出了可以通过口内入路安放的颌骨牵张器，从而开启了内置式颌骨牵张成骨的新阶段。此后内置式颌骨牵张成骨技术迅速成为国际口腔颌面外科界以及整形外科界的研究热点，被认为是20世纪口腔颌面外科领域最重要的新进展。因为它的出现和应用为常规临床技术所难以矫治的诸多复杂牙颌面畸形的矫治开辟了新的思路和途径。它不仅可以矫治严重的骨骼畸形，同时也使伴随的各类软组织（肌、血管、神经、皮肤等）得以延长。加之较常规手术明显减小了手术创伤，减少了手术并发症，提高了术后稳定性等一系列优点，越来越受到广大口腔颌面外科医师和患者的欢迎。

二、牵张成骨的生物学基础

牵张成骨的生物学机制极为复杂，目前为止尚未完全清楚。前苏联著名学者Ilizarov提出的牵张成骨“张应力法则（lawoftension-stress）”认为，对生物活体组织逐步施以持续的牵张力可以刺激和保持其组织再生和生长。生物活体组织具有潜在生物学可塑性，缓慢、持续的牵张所产生的机械性应力能激发细胞的增殖，增加生物合成功能，促进组织新陈代谢，从而导致组织的再生长。牵张成骨包括血管再生，细胞活化，骨基质形成，基质钙化和骨改建等组织生物学过程。由于颌骨在胚胎发生上属于膜性骨，血供来源属于多中心性，牵张成骨新骨再生的方式与四肢长管状骨不同，主要是膜内成骨。现代分子生物学研究发现，在牵张成骨中，缓和的机械力是刺激新骨形成的重要因素。机械力可能通过作用于细胞跨膜蛋白（cellul