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钢筋连接用套筒灌浆料检验委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

见证单位（盖章）

监督单位

见证人(签字)

见证人编号

送样人（签字）

样品来源

委托日期

年月日

联系电话

检验编号

规格型号

生产厂家

送样数量

代表批量

用水量

使用部位

唯一性标识

检测项目

1.流动度□2.1天抗压强度□3.3天抗压强度□

4.28天抗压强度□5.竖向膨胀率□6.氯离子含量□

7.泌水率□8.其他:

检测标准

JG/T408-2013□

其他:

备注

样品检查

□符合□不符合

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说明

1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。

2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。

3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。

4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。

6、检测报告的异议期为收到报告后15天。

第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位