（混凝土）配合比验证送样委托单.docxVIP

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（混凝土）配合比验证送样委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

见证单位(盖章)

监督单位

见证人(签字)

见证人编号

送样人(签字)

样品来源

委托日期

年月日

联系电话检验编号

水泥

砂

石①

石②

掺合料①

外加剂①

外加剂②

使用部位

唯一性标识

品种：华新水泥(武穴)有限公司普通硅酸盐水泥

规格：PO.42.5

产地：黄冈市武穴市

品种：人工砂

规格：中粗砂

产地：武穴华新骨料

品种：碎石

规格：5-16mm

产地：武穴华新骨料

品种：碎石

规格：16-31.5mm

产地：武穴华新骨料

品种：F级Ⅱ类规格：粉煤灰

产地：麻城华新

品种：PC100-R

规格：高性能减水剂

产地：武汉苏博

品种：/

规格：/

产地：/

墙

委托单位的要求

设计强度

等级

砼拌合物稠度

坍落度

维勃稠度

抗渗等级

其他检测项目

检验依据

C25

/

180±30

/

1.容重￡2.稠度□3.抗压强度□4.氯碱含量计算□5.凝结时间￡6.1h坍落度经时损失抗水渗透性□7.限制膨胀率￡8.含气量￡9.压力泌水率￡10.抗冻试验￡11抗氯离子渗透试验￡12.早期抗裂试验￡13抗折强度￡

14.其他:

JGJ/T372-2016□JGJ/T12-2019□

TB/T3275-2018□JGJ55-2011□

CJJ/T135-2009□GB/T50080-2016□

GB/T50081-2002□GB/T50082-2009□

其他:

判定依据

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

说

明

1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。

2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。

3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。

4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。

6、检测报告的异议期为收到报告后15天。

第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位