(正式版)WST 329-2024 麻醉记录单标准.docxVIP

ICS11.020CCSC05

WS

中华人民共和国卫生行业标准

WS329—2024代替WS329-2011

麻醉记录单标准

Standardforanesthesiarecord

2024-07-23发布2025-08-01实施

中华人民共和国国家卫生健康委员会发布

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WS329—2024

前言

本标准为强制性标准。

本标准代替WS329-2011《麻醉记录单》。与WS329-2011相比，除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下：

——将麻醉记录单中的手术者更改为手术医师、麻醉者更改为麻醉医师，增加了麻醉护士（见5.5，2011年版的5.5）；

——增加了身体质量指数（见6.2.6）；

——增加了记录呼吸参数（见6.4.8.2）；——增加了记录体温（见6.4.8.4）；

——更改了麻醉小结，增加了记录气管导管拔除等重要操作步骤（见6.4.11，2011年版的6.3.11）；——更改了离室信息，增加了出室前麻醉后恢复评分（见6.5.2，2011年版的6.4）；

——附录A增加了ASA分级中应对特殊患者人群的内容。

本标准由国家卫生健康标准委员会医疗服务标准专业委员会负责技术审查和技术咨询,由国家卫生健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查,由国家卫生健康委医政司负责业务管理、法规司负责统筹管理。

本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、复旦大学附属中山医院、北京大学第一医院、首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、空军军医大学第一附属医院、首都医科大学附属北京同仁医院、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院、成都市第三人民医院。

本标准主要起草人：黄宇光、裴丽坚、李天佐、缪长虹、王东信、王天龙、郭向阳、董海龙、王古岩、徐子锋。

本标准于2011年首次发布，本次为第一次修订。

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WS329—2024

麻醉记录单标准

1范围

本标准规定了麻醉记录用纸、书写和内容要求。

本标准适用于各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

GB3100国际单位制及其应用

DA/T11文件用纸耐久性测试法

DA/T16档案字迹材料耐久性测试法

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。3.1

麻醉记录anesthesiarecord

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。3.2

麻醉开始anesthesiastarttime

从患者入室执行基本生命体征监测和/或治疗医嘱视为麻醉开始。3.3

麻醉结束anesthesiaendtime

患者达到出室标准和/或麻醉医师将患者移交至其他科室医师和/或护士。

3.4麻醉期间duringanesthesia从麻醉开始到麻醉结束时间。

4麻醉记录单用纸要求

麻醉记录单用纸的技术要求应符合DA/T11中对一般耐久纸的技术要求。

5麻醉记录单书写要求

5.1应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2书写麻醉记录单用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性应符合DA/T16。

5.3应使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

5.4麻醉记录单书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

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WS329—2024

5.5当单页麻醉记录单不能满足要求时，应另附页书写。附页中的手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的术前特殊情况、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息则只需记录一次。

5.6麻醉记录单书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名和时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.7上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

5.8打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签