三甲医院评审流程.pdf

（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）

1、检查医院药事管理相关文件：

（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务

部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正

式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：

（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。

（3）高危药品管理制度。

（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制

度与程序等）。

（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。

（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。

（8）退药管理制度。

（9）药品召回管理制度。

（10）超说明书用药管理制度。

（11）患者使用自备药品管理制度。

（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制

度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。

（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。

（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。

（15）药品采购供应管理制度。

（16）药品验收管理制度。

（17）药品贮存养护管理制度。

（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度

(20)药品拆零管理制度。

（21）药品分装管理制度。

（22）静脉用药集中调配管理制度。

（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。

（25）自制制剂质量管理制度。

（26）临床药师工作相关管理制度。

（27）药学部质量与安全管理制度。

（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。

3、查看相关药事管理工作操作规程。

4、检查文字材料及记录：

（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。

（2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。

（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和

记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；

临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师

进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管

理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。

（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。

（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。

（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。

（7）医师处方签名或签章式样备案情况。

（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符。

(9)医院药品遴选的相关资料与记录。

5、现场查看与考核：

（1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合《二、三级综合医院药学部门基本标准》、《医疗机构药事管理

规定》等规定。

（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履

行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。

（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制

度

6、追踪检查：

追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1-2项工作内容→追溯前年有无相应工

作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1-2

项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（主要涉及中西药库）

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供应企业资质档案。

（2）列入本院“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料