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代谢内分泌科工作手册

质量和安全管理

（一）、科室质量和安全管理小组组成

（二）、科室医疗质量和安全管理小组工作职责

（三）、科室医疗质量和安全管理工作制度

（四）、科室质量和安全管理小组工作计划

（五）、科主任岗位资质要求及岗位职责

（六）、临床医生分级管理方法及各级医生职责

科室工作制度

（一）、急危重病人组织抢救及汇报制度

（二）、医嘱制度

（三）、出院指导和随访管理制度

（四）、转科、转院管理制度

（五）、住院时间超出30天患者管理和评价制度

（六）、医师查房制度

（七）、住院总医师查房制度

（八）、科室大查房（教学查房）制度

（九）、病例讨论制度

（十）、值班医师岗位要求

（十一）、会诊制度

（十二）、医师外出会诊管理制度

（十三）、抢救及抢救室管理工作制度

应急预案

（一）失窃应急预案及程序

（二）医护人员发生针刺伤时应急预案及程序

第四章危重病抢救步骤及常见仪器设备操作步骤

（一）、低血糖抢救步骤

（二）、高血糖危象抢救步骤

（三）、急性左心衰处理标准操作规程

（四）、甲亢危象抢救步骤

（五）、罗氏卓越便携式快速血糖仪标准操作规程

（六）、内分泌专业美敦力MiniMed快易达712胰岛素泵标准操作规程

（七）、内分泌专业HuntleighDFK多普勒仪标准操作规程

疾病诊疗规范

（一）、糖尿病

（二）、糖尿病酮症酸中毒（DKA)及高血糖高渗性综合征(HHS）

（三）、原发性甲状腺功效亢进症（Graves病）

（四）、原发性甲状腺功效减退症

（五）、库欣综合征

（六）、原发性骨质疏松

第一章质量和安全管理

科室质量和安全管理小组组成

为健全医院医疗质量和安全体系管理，医院医疗质量和安全管理委员会下设二级管理组织，即代谢内分泌科科室质量和安全管理小组，其组织结构以下：

组长：科室主任黄苏滨

副组长：林小红主任医师（原科主任）、科室副主任黄敏杰、聂晓亚副主任医师、刘红副主任医师、周丽华副主任医师、护士长黄洁

组员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等关键骨干组员组成

科室医疗质量和安全管理小组下属：

医疗技术管理小组

组长：科室主任黄苏滨

副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、护士长黄洁

组员：聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师

药事管理小组

组长：科室主任黄苏滨

副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师

组员：总住院翁尧主治医师、聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师、汤帅主治医师

抗菌药品管理小组

组长：科室主任黄苏滨

副组长：科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、聂晓亚副主任医师

组员：总住院翁尧、周丽华副主任医师

医院感染管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：聂晓亚副主任医师

组员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师

临床路径和单病种管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：刘红副主任医师

组员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师

病案质量控制管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：周丽华副主任医师

组员：刘红副主任医师、颜聂晓亚副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师

临床输血管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：刘红副主任医师、护士长黄洁

组员：翁尧主治医师、汤帅主治医师、王思兰主管护师

医师定时考评和培训（三基）管理小组

组长：科室副主任黄敏杰

副组长：聂晓亚副主任医师

组员：刘红副主任医师、周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师

护理质量和安全管理小组

组长：护士长黄洁

副组长：易瑞兰主管护师

组员：科室全体护士

科室质量和安全管理小组

科室质量和安全管理小组

护理质量和安全管理小组临床输血管理小组病案质量控制管理小组临床路径和单病种管理小组医院感染管理小组抗菌药品管理小组药事管理小组医疗技术管理小组医师定时考评和培训（三基）管理小组

护理质量和安全管理小组

临床输血管理小组

病案质量控制管理小组

临床路径和单病种管理小组

医院感染管理小组

抗菌药品管理小组

药事管理小组

医疗技术管理小组

医师定时考评和培训（三基）管理小组

科室医疗质量和安全管理小组职责分工

1、科室医疗质量和安全管理小组负责对科室医疗质量全方面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长领导下，制订具体质量控制工作计划。

2、科室医疗质量和安全管理小组工作任务是监控本科室对各项关键制度实施、落实情况。

3、工作目标是科室全方面质量管理及连续质量改善。

4、科室每十二个月依据实际情